醫療促進溝通調解：由敘事著手的衝突管理

目錄
推薦序1　王志嘉
促進溝通調解、從心出發、醫病雙贏、全方位醫療事故處理之開端　

推薦序2　李作英
理性與感性的一本書
　　　　　　　　　　　　　　　
推薦序3 荒神裕之／黃鼎文
醫病雙方的真誠對話是良好的醫療體系永續成立的條件　

審定序1　李詩應
通往安心、安全醫療環境之路的地圖

審定序2　病人安心，醫療人員放心，創造一個醫病雙贏的環境

作者序 1 和田仁孝
普及醫療促進溝通調解構築良好的醫病關係　　

作者序 2中西淑美　
醫療促進溝通協調開創全新醫療品質　　　　　　

　　
序言
Part 1何謂醫療促進溝通調解
第1章　醫療促進溝通調解的定義
　　　 醫療促進溝通調解的具體實例
第2章 醫療促進溝通調解的各項前提
　 1. 醫療促進溝通調解是醫療基礎的對話模式
　 2. 醫療促進溝通調解的主角是雙方當事人
　 3. 醫療糾紛調解的目標不是「解決」而是「建立關係」
　4. 醫療促進溝通調解者並非構造上的中立，而是維持基於信賴的公正性
　5. 醫療促進溝通調解員必須遵守的約定（行動規範）
第3章 醫療事故和醫療促進溝通調解
　 1.正確的醫學檢證和據實說明的援助──雙方對話的意義
　 2. 從醫療事故當事人的需求為出發點的醫療促進溝通調解
第4章　適用於醫療促進溝通調解的情況
1.患者諮詢窗口和醫療促進溝通調解
2.知情同意
3.臨終的生命倫理調解
　 4.日常診療與自我醫療促進溝通調解
第5章 醫療機構內部的對話文化之形成與醫療促進溝通調解
　1. 從醫療機構高層開始改變
　2. 從院內醫療促進溝通調解員的工作中學習
　3. 深植院內同仁心中的教育訓練
　 4. 推廣至醫學、護理教育
第6章 對醫療安全的啟發
　 為何改善醫療品質與安全，必須促進對話（調解）呢？

Part 2 醫療促進溝通調解的理論背景與構造
第1章 Conflict（衝突）與Conflict management（衝突管理）
1.Conflict（衝突）的研究與定義
　 2.何謂Conflict management （衝突管理）
第2章 促進溝通調解的各種類型
　 1.促進溝通調解----「制度上的程序」與「軟體」
2.醫療促進溝通調解的特徵
3.各種促進溝通調解的模式
第3章 以敘事醫學為本的醫療促進溝通調解
1.理論性架構
2.敘事醫學的基礎概念再考
　 3.何謂技巧（SKILL）？
第4章 醫療促進溝通調解的階段與程序
1.自我溝通調解 （Self Mediation）
2.現場因應溝通調解

Part 3醫療促進溝通調解的技巧
第1章　醫療促進溝通調解員的行為舉止
1.將身體面向發言者
2.有來有往的對話方式
3.從旁守護的重要性
4.當對話中出現正面內容時
5.發現有過度的攻擊反應時
6.當醫方的說明過於專業且冗長時
7.不知如何延續對話的時候
8. 當對話內容不斷反覆時
9.當出現憤怒以外的情緒時
10.為了開導頑固的當事人
第2章 醫療促進溝通調解技巧的全貌
1. 什麼是技巧（再考）
2 醫療促進溝通調解技巧的目標
3.察覺的技巧---交涉方式和認知結構繪圖
　　 4. 支援技巧（傾聽技巧）──傾聽與信任關係的構築
　　 5. 促進對話的技巧
第3章 察覺的技巧 ──掌握認知構造與發現轉變的契機
1.了解交涉風格
　 2.認知結構繪圖
第4章 支援技巧（傾聽技巧）──構築傾聽與信賴關係
1.傾聽的樣式－看得見敘事的傾聽
　 2.傾聽的理念與姿態──從心理諮詢領域來看
　 3.非言語溝通
　 4.微小的獎勵
　 5.提問技巧
6.重新詮釋（釋義）
　 7. 情感的反映
　 8.摘要(簡約陳述）
9.溝通形式－AEIOU
第5章 促進對話的技巧
　　 1. 促使問題改變(重塑)的技巧
　　 2. 把訊息轉換成「我……」
第6章 讓對話過程更為流暢的技巧
1. 第一次接觸
2. 時間管理
3. 打破僵局
Part 4 醫療促進調解的角色扮演
第1章 Phase1：自我調解
1.自我調解的重點
2.依據實例思考
第2章 Phase2：現場對應的促進溝通調解
1.現場對應促進溝通調解的重點
2.依據實例思考
第3章 Phase3：專業醫療促進溝通調解員的醫療促進溝通調解
1.專業醫療促進溝通調解員的醫療促進溝通調解的重點
2.依據實例思考

習題解答與說明

角色扮演 & 23題習題演練
WORK 1 認知框架
WORK 2 交涉風格的分析1
WORK 3 交涉風格的分析2
WORK 4 交涉風格的分析3
WORK 5 角色扮演「Naranja Tigre的交涉」
WORK 6 IPI爭點分析模式「橘子的去向」
WORK 7 認知構造圖「門診的相關客訴」
WORK 8 角色扮演「注射失誤的投訴」
WORK 9 認知構造圖「對醫生應對的不滿」
WORK 10 傾聽技巧
WORK 11 提問技巧
WORK 12 重新闡述（釋義）
WORK 13 情感反映
WORK 14 支援技巧
WORK 15 AEIOU
WORK 16 改變問題（重塑）
WORK 17 把訊息轉換成「我……」
WORK 18 統整式問題
WORK 19 Role-Play「醫生拿錯病例」
WORK 20 Role-Play「無法苟同的病房移動」
WORK 21 Role-Play「癌症告知相關爭議」
WORK 22 Role-Play「關於藥物的副作用」
WORK 23 Role-play「紗布留在體內的爭辯」

實用重點提示
Practical hint 1 敘事醫學（Narrative based medicine）
Practical hint 2 醫界的需求探索與IPI爭點分析模式的深層欲求探索之相異點
Practical hint 3 沉默的促進
Practical hint 4 重新詮釋技法與中立性
Practical hint 5 鸚鵡式回答是否有效？
Practical hint 6 情感反映技法的有效性
Practical hint 7 支援技巧的漸層
Practical hint 8 與當事人對峙
Practical hint 9 腦力激盪
Practical hint 10製作協議書
Practical hint 11初次的自我介紹
Practical hint 12建立對話空間的意義
Practical hint 13利用個別對談（Caucus）
Practical hint 14 端茶的時機
Practical hint 15道歉的時機

推薦序　1
促進溝通調解、從心出發、醫病雙贏、全方位醫療事故處理之開端

三軍總醫院家庭醫學科主治醫師、
中華民國醫師公會全國聯合會醫事法律智庫副執行長
王志嘉

近10年來，醫療體系變化之大，非身處在醫療體系的醫事人員，實在不容易體會。有學者提到「醫療糾紛」與「健保體制」，是造成醫療體系逐漸崩解、不確定感與不安的原因，從醫療實務的觀察的確如此，此二者又互相影響，造成不少醫療人員離開曾嚮往的醫療職場，學非所用，或是願意踏入內、外、婦、兒、急診等重症領域的醫師越來越少，導致分配不均，逐漸影響到醫療體系的正常運作，醫院關閉病床、住院需要等病床、以及急診擁塞的情形越來越普遍。

醫療爭議或糾紛的增加，無疑是造成醫療體系變化最直接的原因。從醫界的角度觀察，醫療訴訟雖具有「三低一高」──低起訴率、低定罪率、低執行率、高偵查率的現象，看似影響不大，實則卻大大傷害了醫界的心靈，醫師公會全國聯合會在順應醫界聲音的情形下，提出了醫療法第82-1條的修正案，冀能將醫療刑責「明確化」與「合理化」，提供一個更安全的執業環境。然而，從病人或家屬的角度觀察，又何嘗不是傷害與痛苦，捫心自問如果發生在自己的親友身上，是否也跟病人或家屬有相同的反應呢？

醫療爭議或糾紛，沒有人願意發生，在這方面醫病的立場是一致的；然而，卻在爭議或糾紛發生後，醫病轉為對立面，以往的信賴關係不復見，甚至導致訴訟，造成醫病雙輸。《當醫療遇上衝突糾紛，訴訟是最好的解決方法？》一書中「佐佐木太太」，雖贏了官司，內心卻更空虛、更失落，她想要的「真相」或「道歉」依然遙不可求，顯然的透過訴訟來解決醫療爭議都是輸家，無論誰贏了官司，沒有一方是贏家，故訴訟是醫療爭議與糾紛處理的最後手段性。那要問的是，是否能透過「訴訟外解決的方式」來處理，進而造成醫病互相體諒與了解，而使醫病雙贏呢？

訴訟外解決醫療爭議的方式，包括：和解、調解、仲裁、補償、與保險等。從醫療爭議或糾紛的研究發現，真相、道歉、與適當的補償，是病人與家屬最想要的，特別是「真相」，書中的「佐佐木太太」或是國內數起知名的醫糾案件都有類似的情形。顯然，訴訟是硬碰硬，不可能得知真相，更遑論道歉；和解、調解與仲裁，醫病對立面不若訴訟強烈，真相與道歉比較有機會得到。然而一般的和解、調解與仲裁，著重在醫病雙方的折衝、評價醫療行為當時的情形、雙方各讓一步以取得平衡、讓事情盡早落幕，回歸常軌，雖比訴訟好太多，但距離病人想要的好像還有一段距離，似乎仍有調整的空間。

拜讀由李詩應、陳永綺醫師夫婦，翻譯日本學者和田仁孝、中西淑美著的《醫療促進溝通調解》一書，的確為醫療爭議與糾紛後，醫病關係的調整與修復，提供了「新」與「心」的選擇。醫療促進溝通調解，強調的是「促進式」的調解，其與一般和解、調解、或仲裁強調的「評價式」調解，是有所不同的。「促進式」調解的精神，在於建立醫病雙方共同信賴與公正的「調解關懷員」，在醫療爭議的調處過程，提供醫病雙方溝通的平台、提供對話的機會，調解關懷員適時找出雙方的共同目標與共識，目標是設定在重新建立與修復醫病雙方破壞的關係。

換言之，「促進式」的調解，的確對醫病關係嫌隙後的修復是有幫助的，誠如前述，醫療爭議發生後，不僅病人與家屬受到傷害，醫療人員也受到傷害，醫病雙方都有修復的必要。「促進式」的調解，就是提供醫病雙方關係修復的平台，讓醫病之間透過再次對話的機會，有機會修補彼此的關係，除了醫病雙方有機會將此傷害宣洩、事緩則圓就成功了一部分外，尚能促進醫病雙方的了解與體諒，真相與道歉在此氛圍下較容易達成，其最終理想在於達到醫病雙贏「WIN-WIN」的境界。

「促進式」的調解，不同於以往的和解、評價式調解、或仲裁等，它著重在醫病關係的修復，打破醫病雙方既定的成見（書中稱為「認知框架」），故調解關懷員的「溝通技巧」及「信賴與公正的特性」，是促進式調解關鍵核心與成敗關鍵。調解關懷員的設立與適當訓練，至為重要，欣慰的是衛生福利部與各縣市衛生局，對於醫療機構設立的調解關懷組織非常重視，台北市衛生局也與李醫師夫婦合作，共同開展調解關懷員的訓練，的確為醫療爭議的預防與處理露出了一線曙光。此外，醫界的團體，如各地的醫師公會、各醫事法律學會、甚至法院等，也相繼投入訴訟前的調解，相信在此書的問市後，更能將「促進式」調解的內涵逐漸推動，是一本值得仔細品閱的好書。

醫療爭議與糾紛的處理，涉及的因素非常複雜，必然是多管齊下、全方位的處理，以「促進式」的溝通調解為開端，從心出發，調整與修復醫病關係的嫌隙，並輔以相關的補償機制，以去（101）年推動的「生育事故救濟試辦計畫」為例，經過一年的審議，也讓醫糾鑑定與訴訟減少了80%，相信在溝通調解與補償機制的雙軌並進，對於民眾想要的真相、道歉、與適當補償的距離又更向前邁進了一步，至於訴訟則是最後手段性。最後，希望在醫界、法界、與民眾等有志之士的共同努力，大家共同為醫療品質與病人安全的目標而努力，有一天能再次見到醫病信賴、友善、與良性互動的環境，達到醫、法、病的三贏的目標。


推薦序　2
理性與感性的一本書

台北市護理師護士公會常務理事、振興醫療財團法人護理部副主任
李作英
由於科技的進步與醫療環境的快速變遷，臨床上醫療人員為病人所進行的各項診斷、檢查與治療程序，相對性的較以往更為複雜。此外資訊的發達與教育水平的提升，一般民眾對健康知識的了解與對本身權益的重視程度，也較以往對醫療品質的期待與要求相形增加。因此往往在醫療互動的情境中，若溝通不良產生時，醫病雙方將出現認知的落差，進而產生醫療衝突或糾紛。

調查顯示台灣在醫療糾紛的發生方面，從1987年至2001年每年接受醫事鑑定的委託件數從147件增加至406件，案件有逐年增加的趨勢。此外1999－2011年間，平均每年約發生500－550件，主要爭議對象80%為醫師。由於醫療衝突事件的增加，不但使部份醫療從業人員對醫療環境產生投入的卻步，也使病人在就醫過程中對醫療人員失去信心。故為降低衝突的發生，適當的溝通與調解的介入，在醫院培訓的角色上，扮演了相當重要的地位。

臨床上大部份醫病衝突發生時，忙碌的醫方多採用專業的角度與溝通方式，對病人進行解釋，較為忽略應站在同理的立場，因此也較難取得病人或家屬的諒解。本書所介紹的「醫療促進溝通調解」與「醫療促進溝通調解員」的內容，則是建議調解員雖為醫院的角色，但應站在醫院第三者中立角度的立場與對話方式，進行醫病之間的溝通，才能找出雙方聯繫的最大可能性，以爭取到更多的認同，降低醫療衝突的可能性。這是這本書所傳達的一個重要訊息，也是現今醫院的調解人員，須注入的一個重要概念與多加練習的技巧。

有幸在今年參加了由台北市衛生局所舉辦，「陳忠純紀念促進醫病關係教育公益信託」（CDPET）會長陳永綺醫師與執行長陳詩應醫師所負責教授的「促進醫療溝通」研習會，經由兩位老師熱心的傳道授業，參與的學員均難得的體驗了溝通與調解的精髓，且經由案例的設計與實際演練，不但教學情境更活化，學習的運用也更加深入。更可貴的是兩位老師在日本受訓與融會貫通後，發心將這套課程移植回台灣，並將課程內容以深入淺出的方式翻譯成此書，準備貢獻給台灣的醫界使用，實值得每位醫療人員學習與研讀，也期待醫界未來能更進一步認識溝通調解的角色與技巧。

　 本書內容可看到一些理性的方法與技巧，但同時也能充份感受到作者對生命感性的尊重與關懷，在此要謝謝作者對醫界與社會所作的付出與回饋。

特為此序，以為祝福

推薦序　3

醫病雙方的真誠對話是良好的醫療體系永續成立的條件　

東京厚生中央醫院醫療安全管理室　荒神裕之
東京厚生中央醫院 泌尿外科住院醫師　黃鼎文

日本的國民健康保險於1961年開辦，隨著經濟發展，給付的範圍與種類也逐漸擴大。到目前為止，與其他各國相比，日本健保制度中的被保險人自由就醫體系仍是其重要的特徵。現在全日本有各級醫院約8600家，基層診所約9900家提供健保服務。開辦以來有世界最低的嬰幼兒死亡率，最長平均壽命，世界衛生組織的醫療制度評比第10名，國民健康度第1名等等，各項耀眼的成績。
　　
然而，少子高齡化所帶來的疾病人口構造的變化，與醫學本身的高度專科分化，讓醫療體系也隨著時代有著很大的變遷。特別是從2002年以來，日本警察單位開始傾向將醫療疏失當成刑事案件調查，而在醫院第一線的醫師，護理人員也逐漸在案件的調查中被當成嫌疑犯對待。同時，媒體也多以加害者的角度來報導醫療人員的疏失。雖然讓醫病雙方更加重視醫療安全，卻也間接導致日本社會「醫療不信」的現象。其中2006年的福島縣立大野醫院產婦死亡事件，就是一個影響深遠的重大醫療糾紛案件。

在事件中的病患，因粘連性前置胎盤導致手術中大量出血，以致休克死亡。術前雖有對病患與家屬作完整的說明，並事先就針對可能發生的合併症及其重大性進行評估，且曾建議轉院。本案的警方仍以業務過失致死的嫌疑罪名，將擔任手術的婦產科醫師現場逮捕。儘管本案的婦產科醫師最後被判無罪，日本婦產科醫學會還是針對警方處置過當提出聲明抗議。之後，以全國性的規模，發生多數的產科醫師選擇退職轉科，及願意選產科的住院醫師減少，讓基層的婦產科診所與各大醫院的婦產科病房關閉，造成無處可接生。正所謂「產科醫療崩壞」的緊急狀態。

一個偶發的醫療疏失，演變成刑事訴訟案件，更影響到全日本醫療體系的正常運作，是當初始料未及的。為此，日本厚生勞動省（衛生福利部），日本婦產科醫學會，與各地方政府合作共同推動一連串的改革。包括縮短婦產科醫師的工時，改善薪資結構，並創設產科醫療無責任補償制度，以防止事態進一步惡化，目前也逐漸顯現成效。

台灣在1995年開辦國民健康保險至今多年，以上所述日本近來的醫療現況與現今台灣醫療環境相對照，正是他山之石，可以攻錯。尤其是本書《醫療促進溝通調解》能在台灣出版，更深具意義。

和田教授、中西教授，本書的兩位作者，提倡良好的醫療體系能夠永續成立的基本條件，就是應該回歸到醫病雙方的真誠對話。

綜觀本書，雖然有稍稍令人費解的現代溝通理論，但也透過角色扮演的方式，深入淺出的介紹在醫療現場第一線能派上用場的溝通技巧。希望透過本書的內容，能讓在現今醫療環境中遇到挫折，在臨床業務上苦惱的中文讀者，有一個解決的線索。


審定序　1
通往安心、安全醫療環境之路的地圖
西園教學醫院神經科主治醫師、
陳忠純紀念促進醫病關係教育公益信託推廣會執行長

李詩應
這本書是我們赴日本學習醫療促進溝通調解兩位恩師的大作，也是通往安心安全的醫療環境之路的地圖。在學習這條路上的人，會發覺這本書非常實用，不管是作為基礎課程的預習，複習與再三思考與練習的書，都是必備的。
向日本學習這件事，最常遇見的第一反應是：「你的日文很強吧? 」每每我便會慚愧的回答實在是不行。說到底，這件事天時地利人和缺一不可。天時是，因為311大地震之後日本人因為深深感受到臺灣人的熱情無私援助日本，加上又因政治上的干擾，還讓臺灣吃鱉，日本人在這雙重感受下，普遍產生對台灣人有著非常溫馨的感覺。地利是，日本相對於歐美，與台灣的距離很近，尤其是松山羽田對飛之後，更大大節省時間。我們才有可能如此頻繁的去日本學習和談事情，時間效率值，高到連自己都難以相信。人和是，和田老師曾經去哈佛當研究學者兩年，加上經常作國際性交流與合作，英文比起一般日本人來說，是非常流利的，而我們曾經全家一起去哈佛附設醫療院所從事研究員兩年，英文溝通還算順暢，因此與和田老師的溝通，藉著英文幾乎毫無障礙。
　　儘管如此，日文翻譯讓我們實在是吃足苦頭。以我來說，這本翻譯，我的角色是在第一手翻譯後，內人陳醫師看過整理改完電子檔後，傳給在日本的黃鼎文醫師，作審訂工作，將紙本改完確認無誤後，再用快遞寄回臺灣，內人再改在電子檔上，才輪到我上場驗收，把檔案印出來，最後看還有沒有錯字不妥之處。
　　也因為如此，在約半年時間，分別上完兩次的兩基礎課程後，才開始有機會陸續看翻譯的接近完成稿。邊看邊越覺得這本書有好多寶藏，例如裡面提到的電影《羅丹薩的夜晚》，這個故事帶來的省思。為此我與內人還特地再去借片子看過，並作深入討論過。也因此發覺，我以前看過此片，但是看過此書後，再去看此片，所獲得的深入許多。從不知道看事情的角度可以如此不一樣。這個段落也與兩個非學醫的兒子們分享討論過，他們一致認為非常有衝突性與教育性，我們打算在將來進階課程中作分享與討論。相信不管是對於見識也好，對人際關係地省思也好，都能如我們般提升不少。
　　其次，老師書上提到的無射之射戰國時代的故事，其層次之高令人不得不敬佩萬分；再者是有些地方設想之周到實在是令人感受得到，每一細節都曾經有老師仔細思考過才寫出來的痕跡，絕不含糊。還有哈佛交涉術BATNA的實際應用實例，以及許多實際案例的練習與思考。這些都是書裡面到處都有的寶藏，不勝枚舉，只能待讀者一一自行去發覺與思索，必能入寶山而不會空手回。

審定序　2

病人安心，醫療人員放心，創造一個醫病雙贏的環境

書田診所小兒科主任醫師、
陳忠純紀念促進醫病關係教育公益信託推廣會會長

陳永綺

　　二０一二年六月與和田老師初見面時，就因為相談甚歡而在沒有做好完整的事前規劃下，接下了翻譯書的重任，回來台灣時，為了找人幫忙翻譯的過程中，我才真正感受到事態嚴重了，不能再半調子學習日文了。也因此，不得不開始認真努力的學習新的語言，雖然從小就很哈日，只是都沒能下定決心好好學習日文，有機會學時也是有一搭沒一搭的學，真所謂的「バラバラ」（載浮載沈之意）。
　　當然這本翻譯書不是我一個人完成的，而是經過了幾度波折才尋找到這些願意情商贊助、不顧血汗的翻譯者，找到他們大力幫忙真的是讓我感動得痛哭流涕。他們雖然都是日文的佼佼者，但對牽涉醫法專業的日文書還都是初次接觸，翻譯的稿件也是深怕有所出入，因此我自己也就只好一邊學習日文，一邊讀翻譯者送回來的翻譯稿件，一邊看對著原文一字一字的對照，不敢造次。當我自己覺得有疑問時，還得請教我的日文老師，也因此常常被老師用狐疑的眼光看我，問我：「為什麼要看這麼難的書？明知道程度還不夠呢！」我只好苦笑的回答：「騎虎難下啊！」就這樣我只能硬著頭皮，更努力的讀日文，因為已經無路可退，只可惜我的日文還是念得不好！
　　雖然一遍又一遍的讀，細細的品嘗著書中的意思，每次讀完總是有不一樣的感受、不一樣的收穫。中西與和田兩位老師的理念、經驗與畢生的精華，都在字裡行間裡，每次讀完只能用「驚嘆」與「慶幸」來形容我的心情。此書，被日本學員稱為「聖經」不無他的道理。衝突為何而來、如何促進溝通調解、如何管理好衝突等等，全部都鉅細靡遺、一步步地教導與指引，更有例子讓我們可以練習與體會。雖然此書是著重在醫療，醫病互動的領域，但是對於一般人的互動溝通協調也都適用，畢竟醫療領域只是人生活的一部分，唯有在這醫療領域中有較複雜的情緒衝突，因此才另以專書來討論。
　　正逢台灣醫病關係如此緊張的狀態，能有此翻譯書的誕生，相信是我們台灣人的幸福，希望此書能帶給台灣一個新的方向，以醫療安全為主軸，達到病人安心，醫療人員放心的新境界，創造一個醫病雙贏的環境。在此，謝謝幾位參與翻譯的友人與審定的黃鼎文醫師，更謝謝出版社的林小鈴主編與梁瀞文小姐，沒有你們，此書是不可能誕生的！