醫師教你看醫師

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　　好醫師要有愛心，認為自己是為病人存在的。因此，除了必須要有科學家求真的精神之外，因為他的工作是為病人解除疾病和痛苦的，因此，還有一個重要的義務，就是要把病人「訓練」成「聰明的病人」；也就是說，醫師不可忘記隨時要對病人做好衛教工作。

　　1954年，我到美國杜克大學進修時，曾經在門診第一次看一個黑人。他並不是高級知識份子，但是他對自己的病情卻描述得很清楚。我很好奇地問他：

　　「你為什麼對自己的病了解這麼多？」

　　病人回答我說：「我當然清楚啦！你是我看的第四位醫師了，你們醫師想知道哪些事，前三個醫師已經都『教』過我了。」他這麼一說，我才赫然發現美國醫師是多麼重視病人的衛教。醫師的責任的確不只為病人看病，而應該「教」病人，讓大家成為「聰明的病人」，也才讓醫師成為良醫。

　　台灣的醫師看病通常不用心詢問病史，也沒有盡到衛教的責任，久而久之，台灣的病人就越來越搞不清楚哪些身體上的資訊是重要的，可以提供給醫師參考的；另一方面，學校不重視健康教育，民眾因為健康常識不足，並且缺乏理解及表達能力，因此會描述自己病痛的病人也不多。

　　我服務的和信治癌中心醫院的門診有限量制度，去年平均一位醫師一診只看22位病人，醫師都有充裕地時間詳問病史；而在別家醫院，遇到外國人來訪，我儘量不帶他們去看門診區，因為他們看到門診等候室有這樣多人在等看病，會嚇一大跳，認為一個醫師看這麼多病人，品質一定很低。

　　好醫師不但要以足夠的時間病史，同時要為病人做全身的理學檢查。和信醫院對初診病人一律要求更換醫院的衣服，讓醫師有機會為病人做全身的診查。因為有一些病經由視診、觸診、叩診或聽診等所謂一般身體物理檢查，就可以發現疾病的客觀症狀。比如肝硬化，很多病人沒有症狀，肝細胞癌長到十公分大，裡面有肝硬化，病人也可能沒感覺到什麼症狀；但有時候我就可以用手去摸到它、敲到它。又比如大腿有出血處，如果醫師沒有要病人脫下衣物檢查，就看不到了。再如現在直腸癌很多，8%的直腸癌可經由肛門指診，立刻就可以早期發現、早期治療；如果以指套上的大便為樣立即檢查，更可決定是否有潛血，又可以很快地做出更多的判斷。遇到好醫師，病人就能少吃苦，也能少花錢。

　　醫師看病不仔細，他自己的不敬業是絕對無法脫罪的；另一方面是病人，包括我們社會及政府也縱容他這麼做，並且不給他時間和合理的代價來為病人看病，換句話說，相對的是我們的社會不尊重醫師的專業。

　　現在已經有這麼多檢查儀器和檢查辦法，為什麼醫師還是需要花那麼多的時間來麻煩病人說出他們的病史呢？因為醫師在決定用哪一種特殊檢查之前，一定要真正瞭解病人的問題出在哪兒，評估這些問題用哪些儀器檢查真的可以獲致解答嗎？除非病人說出從痛苦中發現身體哪些異常，否則醫師就無法決定如何檢查，如何診斷，以及如何治療。

　　醫師賴以診斷的是哪些資訊？它包括病人是什麼時候 ( 幾點鐘 ) 發生不舒服的？病是很急著來的？還是慢慢來的？不舒服的感覺有多嚴重？不舒服的經過如何？延續多久？是否還有其它的症狀？如果有其它症狀，那麼它跟第一個症狀的關係如何？是一起發生呢？還是一前一後？間隔多久？經常教導病人如何正確、有效率地敘述自己的病人，可以使病人越來越聰明，醫師也因為得到更完整的病史，而更有智慧來幫助病人。

我們經常會在門診中和病人有這樣的對話：

　　「你哪裡不舒服？」醫師問道。
　　「我──慢性肝炎。」
　　「不！慢性肝炎是病名，我問你的是你哪裡不舒服？」
　　「我不是告訴你是慢性肝炎了嘛？」病人有點不耐煩。
　　「那你怎麼知道你是慢性肝炎？」
　　「我去看了某醫師，他說我是慢性肝炎的。」
　　「哦！那好，你為什麼去找某醫師呢？
　　「我不是告訴過你了嗎？是慢性肝炎了嘛！」

　　病人已經開始覺得醫師有點不可理喻了，再繼續追問的話，病人會懷疑這個醫師腦筋是不是有問題。

　　在台灣，多數人不知道即使同一個病名，比如「慢性肝炎」，它也有很多類型，必須從病人生活表現和發病的症狀等細節上來研判。以B型肝炎為例，40%的B肝帶源者，是由母親垂直傳染的，病人多少歲數，他的病史就有多長；但有的病人則是輸血或性行為傳染。因為類型不同、病史的場長短不同、花樣不同，治療的方式也不一樣。

　　相反地，如果某一位醫師看病不「囉嗦」 ( 問太詳細的病史 )，才看三、五分鐘，一口就告訴病人他得的是什麼病名，病人會很讚嘆地說：「這位大夫實在厲害，一看就知道我得了什麼病。」有些特殊的病，的確當病人走入診間，醫師就可以診斷病名，但是病人一定要知道，絕大多數的病都不可能一眼就可以看得出來的；而必須要了解病史加以研判才會知曉的。

　　有一位病人，前天晚上吃太多油膩的食物，半夜兩點因肚子痛醒過來，心想，深夜掛急診挺麻煩的，於是就忍住疼痛，後來不知不覺就睡著了，早上八點起床，肚子不痛了。不過，他很愛護身體，心想還是去看醫師，知道可能會做檢查，於是沒有吃早餐。

　　見了醫師說：「昨天晚上，我這裡很痛。」他比了一下自己的上腹部。
　　醫師問道：「你今天有沒有吃飯？」
　　「沒有。」
　　「那我病人看完，等一下幫你做胃鏡。」
　　做完胃鏡之後，醫師告訴他：「你有慢性胃炎。」

　　病人沒什麼常識，也就信以為真。其實，慢性胃炎不會痛得那麼厲害，即使因為誤吃某種藥物造成傷害，也不會只痛六小時突然就不痛了，而應該會持續痛個兩三天。這不可能是慢性胃炎，不需要做胃鏡檢查。醫師給他兩天的藥，說如果還痛在來看他。病人回家吃了藥果然不痛了，於是說很感謝這位醫師，肚子那麼痛，開兩天藥就病就好了，其實病人忘了已經不痛了才去看醫師，藥只是安慰劑，根本不必吃。

　　三個月以後，病人肚子又痛了，這次因人介紹，另一位消化系的專科醫師。
　　「昨天晚上，我胃痛得很厲害。」他告訴醫師。
　　「你怎麼知道是胃痛呢？」這位醫師好像比較高明一點。
　　「我上次做了胃鏡，醫師告訴我是慢性胃炎，這次又痛，不是胃痛，那是哪裡痛？」病人自己推理著說道。
　　醫師問道：「你今天有沒有吃飯？」
　　「沒有。」

　　「那我病人看完，等一下幫你做胃鏡。」
　　做完胃鏡之後，醫師告訴他：「你有十二指腸潰瘍。」
　　病人沒什麼常識，也只好信以為真。其實，十二指腸潰瘍痛得那麼厲害，可能是穿孔，現在既已不痛，還可以走路來醫院，那麼就不會是十二指腸潰瘍了。

　　過了半年，有一天晚上，病人的肚子又痛了。這次他慕名到大型醫院來看病。
　　「昨天晚上，我十二指腸潰瘍得很厲害。」他告訴醫師。
　　「你怎麼知道是十二指腸潰瘍呢？」醫師問道。
　　「我上次做了胃鏡，醫師告訴我是十二指腸潰瘍，難道不是十二指腸在痛嗎？」

　　醫師又幫他做胃鏡檢查，但是病人的胃和十二指腸都正常，而十二指腸沒有發現潰瘍的疤痕，仍然要病人住院做進一步檢查。後來在做超音波檢查時赫然發現他的膽囊裡有膽結時，所以診斷為膽結石的發作。原來半年來這三次深夜的上腹部痛是因為「膽結石」在作怪。而這三位為他看病的醫師，只聽到一個症狀就做檢查，如果他們詳細問病史，就會清楚病人絕不可能是上部消化道 (食道、胃、十二指腸)的疾病，根本不需要做胃鏡檢查；同時，細心的醫師就容易會猜測到病人可能是膽結石的發作，還可以研判這個結石跑到膽囊管，又回到膽囊，因此病人才沒有黃疸的現象。倘若第二天，病人出現黃疸，但是黃疸第三天就開始下降而不久就消失，那麼就可以知道膽結石跑到總輸膽管裡去而還在膽管裡。

　　後來，醫師決定把病人的膽囊切除，因為如不切除，恐怕結石還有可能會跑到總輸膽管去，那麼所要做的手術，比切除膽囊更麻煩，並且有可能發生膽囊炎、膽管炎，肝膿包，以及敗血症等。同時這種膽囊如不切除，日子一久，致癌的機會將提高。 自從把膽囊切除後，二十年來，病人就不再有上腹部疼痛的毛病了。

　　聰明的病人可以幫助醫師了解自己，也可以判斷怎樣的醫師才是能幫助自己的好醫師，怎樣的醫院才是可以信任的醫院。好醫師會了解自己的短處，清楚別人的長處。當他無力解決病人的問題時，會熱心地將病人轉診給適當的醫師幫忙；好醫師要追上醫學新知，五年不看書、不看最新的醫學期刊的醫師，實際上已經不值得病人信任。

　　好的醫院病床數不宜太多，不少世界一流的醫院都只有400床。當然，病床數少，又要維持高水準的醫療品質是不容易的，所幸在國外有很多慷慨而有愛心的人，會捐款給醫院。

　　為什麼病床數太多就不容易成為一流的醫院呢？原來醫學發展至今，一流醫院的發揮出來的力量無不來自「多科整合、團隊醫療」，以台灣大型醫院為例，動輒病床數2000、3000床，醫護人員連同事的名字都不清楚，如何談到團隊治療？如何要求醫療品質？台灣醫院這種現象演變成「一家醫院有多少科，它就有多少家醫院」，因為科與科之間殊少合作。朋友告訴我，應該是「一家醫院有多少位醫師，它就有多少家醫院」，他說得一點都不錯。醫師是人，面對錯綜複雜的疾病，或許因為自己用功研究，在為病人診治的過程中，每一位醫師一輩子可能有機會犯錯。因為醫師和法官、和每一個人一樣，都是人，都可能誤判，所以一定會有請教別人的機會。台灣的社會要求醫師看太多病人，你碰過幾次醫師會找別的醫師商量你的病？他們都那麼確定自己不會犯錯嗎？

　　有朋友問我說，如果還有下一輩子，我想要做哪一行業？

　　我的回答是：「我還是希望做一名醫師。」我的理由有兩個：第一、我還有一些想要做的研究沒有做完，希望下一輩子繼續做；第二、我這一生對有一些病人做了錯誤的診斷，或是自覺還可以做得更好，我希望下一輩子不再犯錯。

　　不過，我對問我這個問題的朋友說，雖然我希望下輩子還做醫師，但是最好不要在台灣做醫師，因為太難了。