人類浩劫─失衡生態的反噬

序001

第一章　人類史上的疾病模式001
第二章　人類生物性：來自更新世的遺傳029
第三章　適應變化：氣候、食物、和感染055
第四章　傳染病：人類與微生物共同演化083
第五章　第三個騎士：食物、農牧、和饑荒117
第六章　工業時代：第五位騎士？143
第七章　平均壽命延長及生育率降低173
第八章　幸福的現代：牛奶與蜜之地207
第九章　都市、社會、與人際接觸233
第十章　全球環境變化：踰越極限261
第十一章　健康與疾病：生態的觀點295
第十二章　未來的腳印：踩輕一點315

圖表資料來源337

　　過去一個世紀，人類平均壽命到達史上前所未有的成就，主要拜社會和生活環境以及文明進步，特別是過去嬰幼兒因傳染病和營養不良而夭折的比率大幅降低之賜。聖經啟示錄裡災難四騎士中的兩個：騎黑馬的「饑荒」和騎灰馬的「瘟疫」已經有部份被人類所控制；剩下另外兩個騎士「戰爭」和「征服」仍然騎著它們的紅、白馬無情肆虐。

　　戰亂始終不斷，近年來在科索沃、車臣、獅子山共和國的衝突展現了現代武器的威力和生靈的劫難。征戰不止，全球化經濟和貿易自由化雖然披著現代的外衣，仍難遮掩征服的本質。物質進步和飲食多樣化挾著自由市場機制，固然帶來一些健康上的進步，其實卻是建立在脆弱族群的犧牲上。現代化經濟制度使貧富差距拉大，在許多方面削弱社會結構，破壞環境，剝削勞動力，使農業把土地壓榨到極限。在日益擴張的都會區，商業競爭壓力誘使吸菸人口增加、也提高人們對汽車和高耗能食品的依賴。

　　人類健康有許多不同情況。富人健康經常優於窮人，不論是在同一國度之內，或是不同國家之間都如此。社會蛻變、都市化普遍、平均壽命增加的同時，除了傳統疾病之外，新疾病更不斷出現，我們還得面對各種大規模的健康威脅。人口結構和活動模式改變、加上環境破壞加劇等，都是新傳染病出現，舊傳染病復燃的原因。再者，全球人口已從現今的六十億上看2050年的九十億，人類對物質生活的慾望亦不斷提高，早已備受壓力的大自然食物生產資源和淡水供應，將進一步被剝削。從更長遠看，人類經濟活動耗用地球大氣、海洋、表土、減少物種多樣性，削弱這顆行星的生命支持系統、改變氣候等等，都正在為人類未來罩上一層黑影。

　　不過人類各項健康指數依然大致呈上升的現象。嬰兒夭折率大幅降低，主要歸功於營養、婦女知識、家庭計劃、衛生條件、和預防接種等各方進步的結果。現代醫藥也許不能讓病人完全回復健康，但越來越有能力把死亡延後。流行病學家一直在尋找特定致病原因然後加以防治，未來更可能利用基因工程來預防或治療疾病。

　　自然環境被破壞然而平均壽命卻增加，這個矛盾如何解釋？樂觀的人認為，社會組織和科技的進步可以彌補甚至超越外在的環境惡化。但考慮生態因素的科學家卻懷疑，人類用物質進步取得族群健康的過程其實是在侵蝕大自然的本金　，用提姆．富蘭納瑞　的話來說，我們都是寅吃卯糧的人。對所有其它生物來說，維持族群健康得依靠自然運行不斷提供的能量、營養、和水源。它們持續消耗大自然的孳息，但卻不會動用本金。但對人類來說，對自然資源的耗用依賴越來越重，累積下來造成地球環境前所未有的改變，對未來世代的健康構成重大威脅。

　　從生態架構來看便能體會這些對人類健康大規模影響的嚴重性。這個架構從進化、歷史、和文化角度來探討人類建康、疾病、和生存的模式。我們應該站在制高點，從許多世代以來的人類生活形態演變和族群經驗來研究健康和生存問題，才能真正瞭解健康與疾病的關鍵因素。也就是說，我們應該跨出近代流行病學對疾病風險「傳記式」個別研究的方法，不能以個人行為和致病的生化因子自限。由古典細菌致病論傳承下來的化約主義（reductionism）主導大部份二十世紀的科學研究，使後基因世代的分子遺傳學失之於過度簡化的因果論。我們應該用更整體的思維，更宏觀的角度來處理這個領域。

　　人類生態與疾病模式變遷的漫長歷史中，有三個截然不同，卻密切關連的議題：第一，人類生活環境改變與新危機的遭遇；第二，人類生活形態與人類生物性的需求及能力之間的落差；第三，近代人口老化及都市化趨勢對健康及疾病模式的影響。對這三點我們要稍作解釋。人類是個具獨佔性、對環境極具侵略性的生物。這三個議題是這種生物在健康和疾病進化過程中的特有經驗。

　　首先，人類已經繁衍到了地球上幾乎所有角落，適應並改變許多原始環境。智人（Homo sapiens）的祖先在八萬年走出非洲，面對各種陌生的食物、感染、和實體的危險，從這些環境產生出文明和一些基因上的調適。社群活動和技術能力是人類能盤據整個世界的主要原因，使人類能夠提高各個地方環境的「承載力」。這些人類生態和生活形式的改變也牽動了疾病的版圖。一萬年前才出現的農耕和定居生活，使食物供應量增加。糧食主導生活，農牧活動使營養攝取不再多樣化，反而增加了饑荒發生的機會。定居的人群由於和牲口近距離相處，生態上為微生物演化感染人體提供前所未有的機會，於是麻疹、天花、和結核病開始出現。接著軍事、商業、和殖民活動又幫助這些傳染病散播。近代工業化之後物質財富增加，地區性環境危險、職業病、和現代交通為健康帶來負面影響。已開發國家人民享受富足的生活，健康水準因打敗傳染病而進步，但卻付出因飲食不平衡、缺乏運動和抽菸而造成成年人罹患各種慢性、非傳染性疾病的代價。二十世紀末期，當世界上最貧窮的人口死因有一半由於傳染病所致的同時，西方社會的心臟病患則到達最高峰，成為文明社會的特色。

　　第二，近幾世紀以來越來越快速的科技進步、都市化、物質消耗、以及人口移動，這些生活形態改變使得人類生物性與生活環境之間的落差不斷加大。這些落差也影響一些疾病的發生。例如活動量不高的都市人口日益增加，加上高熱量食物導致普遍過胖，進而使全球糖尿病患數量大增；瘧疾絕跡之後，美國黑人的鐮刀形血球體質不再是優點，反而是痛苦的來源；住在澳大利亞、紐西蘭和南美洲等陽光充沛地區的北歐白人後裔則為皮膚癌增加所苦。

　　第三，在人口數量增加、都市化加速、和平均壽命大幅延長到生育年齡之後，人口結構發生改變。比起大部份其它動物，中年之後的人類罹患慢性疾病的比例高了許多。未來社會結構中老年人比例將會很高，那時社會和家庭負擔的模式都將是人類歷史曾未經驗過的。

　　還有另外兩個重大發展正在成形，都對人類健康有長遠影響。在微小世界裡，我們探究分子的秘密，解開基因秘碼，開始改變基因結構。在巨大世界裡，如前所述，我們的無心造成地球生命系統超過負荷。過去兩個世紀裡，我們為了物質利益已經改變了人類健康所依賴的社會、資源、和環境基礎。今天當我們對全球環境和生命體系的壓力持續升高的同時，應該要注意到生態破壞在健康和疾病方面可能造成的惡果，應該以這樣的認知來引領對永續生存方式　的研究。

　　我在這本書中探討過去幾千年來人類的生物性、文化、和環境的變化，健康和疾病模式如何受到影響的經過，有關這些因素在演化過程中造成的衝擊，生活方式的改變，和健康及疾病的關連等。我的重點是，人類族群的健康主要是生態環境的反映，是人類社會和大環境中各種生態和生命支持系統互動的結果。宏觀來說，人類的健康和生存端賴我們如何維持有效的生態圈（ecosphere），讓它能持續供養人類的生物性和社會性需求。

　　我們用人類的「腳印」這個字眼來闡示人類健康的生態意涵，人類在歷史上留下一連串腳印。我們從遙遠的過去到現在，到不確定的未來，一共有四種不同的腳印。

　　第一，是非洲坦尚尼亞北部、東非大裂谷東線，一個叫拉多里（Laetoli）的地方火山灰泥中保存的一組腳印，那是原始人類（hominid）在進化過程中留下的重要的記號。這組三百五十萬年前的腳印是三個直立行走，生活在非洲草原的南猿（australopithecines）所留下的。這些南猿的身高大概是現代人類的三分之二，大腦容量只有三分之一。牠們大腳趾有點彎曲，主要是素食，溝通方面可能還沒有句子構造，成年後的兩性關係可能是暫時性的。不過這些腳印連結後來在體質上、認知上、和感情上對我們有重大意義的原始人類，那是我們的祖先，也是南猿的後代。換句話說，這組腳印一直沿伸到人類的未來。

　　第二，當早期原始人類因應四周環境變化，為生存而在非洲奮鬥的過程中，他們的身體也在進化。頭腦變大，消化器官改變，新陳代謝跟著食物多樣化而不同，同時膚色、毛髮、體格、和循環系統都隨著氣候轉變而調整。由於地區性食物不同，連同後來的農耕生活出現，人類在遺傳上發生相似的調適。成功的調適藉著基因保存下來，移交給後代。這些遺傳調適的結果影響人類對某些疾病的染受性，尤其是當近代生活方式產生重大變化之後更為明顯。這些遺傳方面的調適是從過去到現在，延續到未來的基因分子腳印。

　　第三，文明進步讓人類可以離開最初進化的發源地。智人也就是現代人，在大約八萬年前離開非洲到西亞，擴展到中亞、南亞、澳洲、東亞、歐洲、北美等地。這批全球移民留下許多痕跡，包括石器、火堆餘燼、以及被永遠改變的環境。這是人類跨過久遠時空後所留下的古人類學腳印。

　　那麼未來如何？人類在地球上踩得非常重，現代人的生態腳印變得非常龐大。二十世紀耗用的能源是人類過去幾千年總消耗量的十倍。我們打亂氣候和物種數量等地球生命支持系統的同時，也在危及自己健康和生存的機會。這樣的腳步不可能走得太遠，可是我們既不能回頭，也不必道歉，畢竟人類是這個世界和所有生物的主宰，也是大自然的一部份。人類在進化的偶然裡，成為唯一有能力改變和操控自然的物種，我們必須在地球這個實質封閉的環境裡，找出永續生存的方法。我們必須利用進化留給我們這顆充滿創造力，多才多藝的神奇腦袋，重新思考規劃，否則生命進化史上屬於人類這輝煌的一頁，勢必會有個很不愉快的結局。

　　在此我要向直接或間接對這本書提供幫助的各方人士表示謝意。倫敦熱帶醫藥及衛生學院諸多同事給我許多想法和建議，特別是Dave Leon、Simon Strickland、Astrid Fletcher、David Bradley、Paul Mckeigue、John Cleland、Prakash Shetty、Sari Kovats、Andrew Haines、Virginia Berridge、Andy Hall、Emily Grundy、Pat Doyle、Lucy Pembrey、Chris Curtis、和 Paul Fine等人。學院之外提供想法和建議的有John Powles、Kirk Smith、Bill Rees、George Davy Smith、Nancy Krieger、Alistair Woodward、Tord Kjellstrom、Jack Caldwell、Robert Beaglehole、Kris Ebi、Philip McMichael、Neil Pearce、Peter Newman、Ruth Bonita、David Waltner-Toews、Leslie Aiello、Laura Westra、Norman Myers、Paul Ehrlich、David Rapport、Paul Epstein、Steve Kunitz、Paolo Vineis、Jonathan Patz、Pim Martens、Maurice King、Tim White與Colin Bulter。感謝Phillip Raponi辛勞的謄打及完稿校閱，以及劍橋大學出版部編輯Peter Silver的鼓勵和體諒我在繁忙的授課之間難以能如預計時程，甚至提早交卷。內人茱蒂絲雖然自身稿債未清，仍能體諒這完成本書對我的意義。但願將來我們週末能多撥些時間到鄉間散心。