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生死謎藏:善終,和大家想的不一樣

生死謎藏:善終,和大家想的不一樣

  • 定價:280
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  • 優惠期限:2014年05月09日止
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內容簡介

  三十六個真實故事所改編,大孝與大愛,並非不計親人痛苦的搶救到底,而是親切陪伴疾病末期的親人,協助他坦然接受疾病,減少他身、心、靈的痛苦,協助他放下萬緣,安詳往生。

  對回天乏術的末期病人來說,要的不是CURE(治癒),而是CARE(照護),CURE和CARE,雖然只有一個字母不同,U和A之差,但醫師能做到的,是預防病人最後的痛苦,盡量幫忙善終。

  雖然很多人說,現在的醫療是器官化、疾病化,但別忘記,最後必須回歸到「人」的身上,醫師不是在照顧器官、不是在照顧疾病,而是應該在照顧「人」!

  在生命末期的時候,病人救不起來了,這時家屬甚至比病人更需要照顧,很多家庭或許是第一次面對死亡,他們根本就不知道會面對什麼問題?一旦碰到了,如何應變?不知道什麼是能承受?不知道什麼是不能承受的?

  請不要用世俗那麼「制式」的眼光,來看待死亡,對每一個家庭來說,都有它的意義存在。也許應該說,面對死亡,是大家應該停下腳步,省思生命的謎藏所隱寓的課題。

  人生有四道:道愛、道謝、道歉和道別!這些,是需要有心、有時間去完成的,別讓生死兩遺憾,追悔一輩子。且看黃勝堅醫師,用36個扣人心弦、至情至性的感動,幫我們解開生之死間的謎藏。

  從接受醫學教育開始,老師就不斷的交代學生,醫生的天職,就是要救人,拼了命的救!」
  然而,老師卻沒教過,當面對醫療極限,病人救不回來了,要怎麼辦?

  絕大部份的醫護人員,都很認真努力在打拼!但是似乎忘了醫療的極限在哪裡?究竟是醫師無法面對救不回的失敗?或是,醫學教育的失敗?醫「生」,除了要會治病救命之外;還要會顧「死」!因為這才是完整的醫療本質。

  面對病患將至的死亡或者是訴訟的壓力,醫療團隊害怕失敗與醫療糾紛,對臨終病人盡力的搶救,「永不放棄」是最好的藉口,至於病人痛不痛苦,都已經不需要被在意了?反正該做的都做了,真就無愧於心了嗎?這種沒有「極限」的醫療行為,對病人也好,家屬也好,難道不會,
造成另一種無法平復的傷害嗎?
  
  醫生不能只看到「器官」,沒看到「人」,只看到「病」,沒看到「病人」,更不用說旁邊的家屬。「病人」,不是數據、超音波、病理報告的組合。而是一個有喜怒哀樂,在家庭、在社會中活生生的一個人。

  簽了「不實施心肺復甦術DNR」意願書或同意書,是善終的起點,不是代表一定得死、不是代表甚麼事都不用做,不過是,建立「臨終前照護計劃」共識而已!簽了DNR之後,是醫療團隊對家屬承諾:如何問心無愧的,面對病患與家屬,陪伴一起走過死亡的幽谷。

作者簡介

黃勝堅

  學歷:國立台灣大學物理治療學士畢業
     國立台灣大學學士後醫學系畢業

  現職:台大醫院神經外科主治醫師
     台大醫學院外科助理教授

  曾任:台大醫院雲林分院外科部主任

  黃勝堅醫師,醫學院的學生,都暱稱他叫:「堅叔!」

  型貌活似穿著便服的耶誕老公公,奔波在人世間,近十年來,年年國內外上百場演講,散播「臨終照護」與「悲傷輔導」的醫病大愛。

  除腦神經外科、急重症照護專長外,黃勝堅醫師於2003年取得「安寧緩和醫療」專科醫師證照,對於重症末期病患照護有豐富的經驗。

  最令黃勝堅醫師感動的事:病人往生了,家屬辦完後事,會特地寫信或打電話告訴他:「謝謝黃醫師,讓我家人安祥和有尊嚴的離世!」

 

目錄

序:
以人為本的醫療照護:尊重、關懷與同理心-陳明豐
未能協助病人安詳往生,才是醫療的失敗-陳榮基
良醫、良知、良能;善生、善終、善別-趙可式
安寧緩和醫療「救」生活品質,「救」自然生命期,更追求善終-邱泰源
生死之間-柯文哲

緒:
第一次面對死亡
第一次陪病人死亡

第一章:拼
不孝 /自來「血」/ 你們是Pro嗎 / 度分,如年 / 五天一條命 /那是他自己不要的 / 轉院 / 為什麼不開刀 / 杭州南路

第二章:DNR
老爸爸最後的一課 / 唯一的補償 / 請你幫我,跟她們說 / 因為我愛妳 / 後事 / 12歲女孩說 / DNR,不是非死不可 / 迷思 / 收屍

第三章:安
女兒跪 / 媽媽最後的保護 / 我回來了 / 念佛機 / 最後的粉紅身影 / 濟公收徒弟 / 42個同學 / 只求圓滿 / 一個也不少

第四章:願
大年初二 / 不再遺憾的等待 / 柚子 / 房間裡的大象 / 死亡時間 /別人的孩子 / VIP的最後一程 / 中風七次之後 / 四道人生

附錄:
回首來時路-李芳珊

不施行心肺復甦術(DNR)表格:
一、預立選擇安寧緩和醫療意願書。
二、不施行心肺復甦術同意書。
三、醫療委任代理人委任書。
四、選擇安寧緩和醫療意願撤回聲明書。

 

推薦序1

以人為本的醫療照護:尊重、關懷與同理心

  臺大醫院,百年來深受台灣人民的信賴和寄望,賦予恢復健康的重責大任!儘管尖端醫療科技,成為現代醫學診斷、治療的重要依據,但是全體醫療團隊的態度、執行力,才是真正決定醫療品質的基本元素。

  以病人為中心的醫療服務,是體恤病人的不舒服和家屬的焦慮,而不是以百年老店的心態,不隨時代改變而高高在上自滿的醫療行為,這是臺大醫院時時刻刻在做的自我反省。美國自2000年開始,提倡重視醫療的安全問題,包括了如何提供給病人無縫式的醫療流程等,這些都是我們的努力目標之一。

  我國是第十八個設立安寧療護機構的國家,目的是為生命末期的病人與家屬,提供臨終照護與悲傷輔導的專業服務;陪伴他們接受臨終的事實,減輕或消除病人身體的疼痛、不適應症、或心理壓力,陪伴病人安詳走完人生最後一程,並且讓家屬能勇敢面對病人的往生。

  對於重症或慢性不治的末期病人而言,安寧緩和醫療是指:為減輕或免除病人的痛苦,施予緩解性、支持性的醫療照護。而在臨終之前,維持病人的生活品質,協助病人盡量沒有痛苦的離世,這是安寧緩和醫療的重要目標。

  在台灣,安寧緩和醫療,因為宣導的不足,以致於和民眾認知產生很大的以訛傳訛之誤會,以為接受了安寧緩和醫療,等同被醫療團隊放棄而不再有所作為。

  黃勝堅醫師,不但是臺大醫院資深的腦神經外科醫師,也是國內少數很早就取得「安寧緩和醫療」專科證照的醫師,對於重症末期病患照護,有豐富的經驗。

  「善終權」,原本就該是每一位民眾都該懂得的人生備案,期待黃勝堅醫師的苦口婆心,能幫助大家了解,人生有許多需要學習成長的功課,都在《生死謎藏》間揭曉。

臺大醫院 院長 / 陳明豐

推薦序2

未能協助病人安詳往生,才是醫療的失敗

  安寧緩和醫療創始於1967年英國倫敦西西里.桑德斯女士(Dame Cicely Saunders)創辦的St. Christopher’s Hospice。
  1990年馬偕醫院引進安寧病房。
  1995年臺大醫院設立緩和醫療病房。

  2000年立法院通過《安寧緩和醫療條例》,賦予我國國民可以在臨終時,拒絕痛苦的無效醫療,選擇不施行心肺復甦術(DNR),以求安詳往生的權利。

  1990年世界衛生組織(WHO)揭示緩和醫療的原則為:
  重視生命,並認為死亡是一種正常過程;生命與死亡不是對立而是連續的;緩和醫療既不加速也不延後死亡,它提供痛苦和不適症狀的解除,它整合病人心理、社會和靈性層面的照顧。是幫助病人盡可能地積極生活直至死亡的一種支持系統,它也提供協助家屬在病人照顧和死亡哀慟期間調適的一種支持系統。因此,在安寧緩和醫療裡,生活的品質比生命的長短更為重要。

  從前的醫學教育偏重「醫生」、「救生」,尤其在1960年代各種搶救生命的心肺復甦術(CPR)出爐,而且越來越進步,醫院的加護病房充滿各色各樣的新式武器,從人工呼吸器到體外維生系統(ECMO葉克膜),在家屬企求一絲希望與奇蹟,醫師不肯服輸寧與死神奮戰到底的努力,可以使臨終病人求生不得,求死不能,受盡折磨,讓病人含恨而終,讓家屬悔恨不已。

  本人有幸參與推動安寧緩和醫療的志業,終於了解古人期待「壽終正寢」的意義,悟出安詳往生是一種重要的人權,而協助病人安詳往生,應該也是醫師的天職。醫療人員應該善盡「醫生與顧死」的使命,維護每一位病人從「子宮到墳墓」、「從出生到死亡」。

  在十幾年的努力中,很欣慰的看到很多同道的加入或支持,更意外與感動的是看到兩位長年在加護病房奮戰救人的學生與同事,臺大醫院外科加護病房的負責醫師,柯文哲醫師及黃勝堅醫師,經過多年不眠不休的搶救病人,看盡人生生死交會時的種種悲歡與折磨,終於悟出了何時應該奮力搶救,何時應該協助家屬放下,協助病人有尊嚴且安詳的走完人生句點。

  柯醫師的祖父是我的小學老師,黃醫師神經外科出身,與我這個神經科醫師,算是同行。兩人在繼續堅守加護病房搶救病人的使命中,也到處宣揚並教導加護病房工作的同道,如何善盡「護生與護死」的神聖任務。本人多次聆聽他們兩人的醫學宣教演講,每次都有很深的震撼。

  黃勝堅醫師是臺大醫院神經外科主治醫師,神經外科加護病房主任,曾任臺大雲林醫院外科部主任,在他繁忙的醫療工作中,紀錄下點點滴滴,與讀者分享他的失敗與成功,他的悲傷與安慰,希望醫療從業人員,讀後能夠學習到如何善待病人、善待家屬;也希望一般民眾,讀後能夠知道如何提早預立選擇安寧緩和醫療,也就是預立選擇臨終DNR的意願,保障自己安詳往生;在親人面對絕症末期時,如何與醫師及時配合,協助安詳往生。

  本書《生死謎藏-善終,和大家想的不一樣》,黃醫師告訴我們,第一次面對死亡及第一次陪伴死亡的經驗與心路歷程。第一章「拼」,黃醫師有句名言:「有希望,拼救命,沒希望,拼安詳往生。」道盡了「醫生與救死」的精髓。

  第二章「DNR」,從案例中解說DNR的真諦,及如何預立或及時確定DNR的意願,如何化解家屬間的不同意見的困擾。黃醫師告訴我們:「簽了DNR是善終的起點,不是代表一定得死、不是代表甚麼事都不用做!簽了DNR之後,是醫療團隊對家屬承諾:如何問心無愧的,面對病患與家屬,陪伴一起走過死亡的幽谷!」

  第三章「安」,黃醫師說:「醫療團隊為怕被告,為自保,對臨終病人做任何不必要的搶救,已經不去在意病人,痛不痛苦了?」難道家屬因為不捨的心理或因為害怕陷入不孝的迷思,要讓醫師以痛苦無效的CPR,來造成另一種無法平復的傷害嗎?

  第四章「願」,黃醫師說:「對末期病人來說,要的不是CURE(治癒),而是CARE(照護)。醫師能做到的,是預防病人最後的痛苦,盡量幫忙善終。雖然很多人說,現在的醫療是器官化、疾病化,但別忘記,最後必須回歸到『人』的身上,醫師不是在照顧器官、不是在照顧疾病,是在照顧『人』!」
本書附錄,由臺大醫院資深護理長李芳珊所寫的「回首來時路」,她告訴我們:「我們發現:病人是救活了,但是他的生活品質呢?這些死裡逃生的病患,因為嚴重腦傷,他們整個生活的依賴度是相當高的,當他們出院之後,家屬所面臨的困境,是我們當時所想像不到的。」 她的心路歷程,很值得大家深思。

  本人有幸在本書付梓之前,先行瀏覽,再一次感受聆聽黃醫師演講的震撼,願意向一般讀者及醫療人員鄭重推薦這本如何面對死亡的好書。畢竟:大孝與大愛並非不計親人痛苦的搶救到底,而是親切陪伴疾病末期的親人,協助他坦然接受疾病,減少他身、心、靈的痛苦,協助他放下萬緣,安詳往生。
人生終需一死,絕症病人的死亡,並非醫療的失敗;未能協助病人安詳往生,才是醫療的失敗。

  活著,是最好的禮物;善終,是最美的祝福!

臺大醫學院 / 台北醫學大學 / 恩主公醫院教授
佛教蓮花基金會 / 董事長
台灣安寧照顧協會常務監事 / 前理事長
陳榮基

推薦序3

良醫、良知、良能;善生、善終、善別

  醫學系大一的新生說:「老師,您傷害了我從醫的理想!」

  有一次我與某肝病權威醫師,給醫學系大一的新生上「醫學生涯」的課,他告訴學生說:「當我年輕時,我以為做醫師可以拯救天下蒼生。但隨著歲月漸長,經驗日增,我才發覺『人無法勝天』,醫療有其極限,許多病我們治不好,許多命我們無法救!」

  在二小時的課結束時,一位很認真聽課,坐在前排的男生舉手發問:「老師,您傷害了我從醫的理想!我自小就想做濟世救人的醫師,好不容易才考上醫學系,以為從此就可實現理想,誰知道才一年級,您就告訴我們如此喪氣的話!」

  從醫已近四十年,兩鬢已斑白的謙謙君子醫師老師,說錯了嗎?

  一醫功成萬骨枯?

  黃勝堅醫師在本書中坦言,他從接受醫學教育開始,老師就不斷叮嚀:「醫師的天職就是要治病與救命,拼了命的救!」可是,老師卻沒有教,當面對醫療極限,病人救不回時,要怎麼辦?

  醫學的進步,人類生命的延長,都是靠著這種「拼命救」的理念而獲得的成就。畢竟「生命無價」,值得付出一切代價去爭取,然而無論醫療科技如何發達,醫師如何努力,終無法使人長生不死。

  遇到「天命難違」的情況時,所有加諸於病人身上的醫療武器,都成了無意義的苦痛。如果醫師還不放手,且所有的病人都施予十八般武器:有肉就割,有洞就開,有管子就插,有藥就給,有機器就上。或許有一人的生命,因此而短暫地延長,但萬骨卻枯槁了!

  何其有幸,台灣有像黃勝堅這樣的醫師,早在1996年,當第一次面對死亡時的年輕台大神經外科主治醫師,就已參透了醫學的真諦與醫療科技的極限,從此成了為末期病人爭取「善終權」的代言人。

  黃勝堅醫師一年上百場的演講,使許多年輕醫師學習到不必再犧牲「萬骨枯」才換來的醫療智慧。現在又以生動的敘述,著作了可以超越時空,影響更廣更大的好書。

  天人交戰的兩難抉擇,「愛他」?還是「礙他」?「害他」?

  有次我坐計程車去某家醫學中心,司機告訴我:「恨死這家醫院了!」他娓娓道來令人鼻酸的故事:

  原來他的母親一年前中風腦出血,家人早上起床時發現她已無心跳及呼吸,立刻送到這家醫學中心的急診。經過一番搶救後恢復了生命跡象,插上人工呼吸器及各種管路送進了加護病房,病人的昏迷指數(GCS)始終停留在3,是最低分數。

  之後醫師要求家屬,簽字同意為病人做氣管切開,以方便抽痰與接人工呼吸器。住院二週後,就被要求轉送長期照護機構RCW(呼吸器照護中心)。病人就這樣活了一年,從未醒來。

  這位老母親死亡時,全身關節攣縮變形,整個背、臀、腳全都破皮褥瘡。司機先生憤恨的說:「如果醫師早告訴我們後果會是這樣,我們絕不要急救,也不會簽字同意氣切。」

  其實醫師與家屬一樣,都在「天人交戰」!

  要救病人,出發點一定是為了愛:家屬的親情之愛;醫師的人類同胞之愛。但有時卻變成了「礙」與「害」。

  黃勝堅醫師天縱英才,在十多年,前某位病人的八十八歲老父跪地苦苦哀求:「求求你高抬貴手,放我兒子走吧……」之時,就覺悟到:愛他,該放手的時候,就放了他吧!

  「積德」與「作孽」的一線之隔,此一「線」,是醫師對「預後判斷」的能力,與「倫理思辨」的能力考驗。

  醫師拼命救人,命救起來了,病治好了,是積德!

  病人受盡千辛萬苦,百般折磨,最後「歹終」,是「作孽」!

  選擇了「參天地之化育工程」的神聖醫療專業,沒有人願意「作孽」!

  這一線之隔的「線」,在於醫師對病人「預後」判斷的經驗與能力。醫療專業需要三種技能:診斷、治療、及預後(對健康狀況的預測)。此三種技能的精良程度,是評斷一位醫師專業能力的標準。

  此外,今日的生命醫學倫理已有相當的進展,許多臨床指南可以供給我們,為病人的最大福祉,作倫理思辨。只是醫療團隊人員,必須不斷地精進「預後判斷」與「倫理思辨」二項能力。勝堅醫師在書中指出,若醫師此二項能力不足,將使病人與家屬陷入痛苦的深淵。

  動輒揚言「告醫師」、「告醫院」,結果是:四輸!

  本書中「自來血」的一章,勝堅醫師與醫療團隊從早上十點進開刀房,拼到深夜十二點多,近十五個小時拼命搶救因騎摩托車飆車的車禍青少年,但最後仍不治,且因大量輸血造成凝血機制的崩潰,使得遺體的血如同「自來血」般流洩不止。

  人死了,家屬的悲傷必然有「憤怒」與「自責」的情緒,此時所有的情緒排山倒海朝向醫師與醫院。醫師只是為生命服務,卻非生命的主宰;病人的結果不滿意,家屬便就動輒揚言要告!

  如此一來,醫病關係破壞,產生不信任,造成兩敗俱傷。如果醫師因為要躲避被告,可能會使盡一切醫療武器,反正家屬不能為了「多作治療」而告,這樣一來:

  病人受盡折磨,病人輸!
  家屬無限悔憾,家屬輸!
  醫療人員違反倫理的行善及不傷害原則,醫療人員輸!
  國家浪費了寶貴的醫療資源,國家輸!

  「臨終灌水」與「臨終脫水」

  勝堅醫師在書中好幾個故事,描寫了臨終病人因為代謝功能衰竭,卻又一直打點滴,導致病人全身水腫,臉及身體都變了形,使親人悲慟欲絕。

  西方先進國家早已做過多項研究,證實病人必須「臨終脫水」,才會舒適輕鬆。若臨終前還打點滴,或插鼻胃管灌食,因其生理功能之衰竭,所有的水排不出去,造成病人負荷太重,甚至連呼吸都累。
台灣的文化「吃」代表「生命」,代表「愛」!若病人不能吃,就一定要打點滴,要插管灌食,此種錯誤觀念,希望能在讀了勝堅醫師的書後能有所改變。

  上醫文化,堅叔的堅持,將改變台灣醫療文化!

  當我數年前第一次聽堅叔二個小時無一分鐘冷場的精采演講後,就一直奇怪為什麼身為腦神經外科醫師,能如此認同、支持、並實行安寧療護的理念?

  讀了他這本大作後,終於恍悟,是這麼多的病人及家屬教了他在醫學院,所學不到的生命與醫療智慧。他以悲憫之心,回顧這些血淚交織的真實故事,正符合了當代醫學非常看重的「敘事醫療」(Narrative Medicine)。

  相信這本大作不只可教育醫學生、醫療專業人員、及一般民眾,更可能改變台灣的醫療文化,使之更人性化,更精緻化。安寧療護在中華文化中,應算是一種新的革命或「醫療社會運動」。

  我們這一群同志同道攜手合作,定能造福無數的受苦病人與家屬。感謝有堅叔這樣的良醫,充滿良知與良能,以使我國社會有更多病人與家屬能善生、善終、與善別。

國立成功大學醫學院教授
台灣安寧療護推手
趙可式

安寧緩和醫療「救」生活品質,「救」自然生命期,更追求善終

  生老病死,本是人生自然現象,死亡這條路,既然是一定要走,那麼最好的末期照顧模式,應該什麼?

  用心肺復甦術(CPR)拼到底?
  全力解除臨終病人的痛苦?
  撤除或不給予無效的治療?

  醫師從養成教育到醫師誓詞,都揭示要全力救病人,怎可讓病人接受安寧緩和醫療呢?寧可致力提供病人已經無效的高科技醫療,不管是插管、按壓心臟或電擊,以延長瀕死過程,不輕易放手。這也是台灣推展安寧緩和醫療的困境之一。

  心肺復甦術拼到底,和急性狀況急救的拼到底,是不一樣的。急性疾病急救,通常是指還有機會成功,生命是可以搶救回來;而不可治癒或臨終的末期病人,因為多重器官衰竭已無法恢復,再多「急救」強加上身,都成了延長死亡的痛苦。

  全力解除臨終病人的痛苦,撤除或不給予無意義、無效的醫療,是先進國家認為是對末期病人最適宜的、不但可追求較好生活品質,甚至可延長自然生命的照護模式,這也是為何先進國家,會致力推廣「安寧緩和醫療」照顧的主因。

  臨終病人或家屬,可以選擇心肺復甦措施,拼到不能拼為止;也可以選擇全力減緩身心靈痛苦,不要無效的醫療反復折騰。末期病人通常是多重器官陸續衰竭難以恢復,但生活品質還是可追求到最佳境界。由最近研究報告顯示,接受「安寧緩和醫療」照顧的末期病人,自然生命期反而較長。但絕大多數的醫護人員、病人和家屬,卻不知道這一點。

  「家庭醫學」強調全人照護,更提供從出生到死亡的完整醫療照護!台灣在安寧照護推展中,一度停滯不前,直到家庭醫學全力投入後更加蓬勃發展,而因此目前台灣有許多安寧照護的醫療工作,由家庭醫學科人員負責。真正完整的家庭醫學訓練,應有能力提供病人全程的醫療照護。

  台灣的臨終病人,要在醫院平靜的善終不太容易。現有制度醫護人員不太有時間或經驗讓病人或家屬知道:CPR用在臨終病人是怎麼回事?選擇不實施心肺復甦術的DNR,又是怎麼一回事?安寧緩和醫療,努力讓病人在最後一程,走得有尊嚴與品質,而不是被拋棄的等死。

  疼痛控制在安寧病房是最基本的照護,可是疼痛控制,卻不見得是每一個醫療團隊成員都能做得好。舉例來說,有些疼痛藥物,可用皮下注射途徑,讓皮下去吸收,這很重要;因為很多末期病人,找不到血管,而鼠蹊部或中心靜脈注射,對病人來說,都有相對的高風險與痛苦。

  安寧緩和醫療幫助病人將痛苦減到最低,盡力把生命和生活品質提高,並且追求善終。另外更幫助家屬度過困境,在照護團隊愛心中感念的走出喪親之痛,更有力量重回社會面對未來生活。

  國內外相關的文獻中,80%以上的病人,很想談論DNR相關事項,但醫療環境幾乎沒有太多機會去談。末期病人如果沒有選擇接受安寧照護,是因為宣導的不夠或不正確的認知,這是社會的問題,更是醫療的責任。

  黃勝堅主任長年投注心血,幫助病人追求善終。和病人家屬開家庭會議時,家屬間有時會各持己見吵翻天,等到家屬安靜下來,一回神,發現黃醫師還坐在那裡陪伴大家,因此也很快擦乾眼淚,取得共識。這是一幕令人感動的醫者畫像,也是醫病關係最佳典範。

  本書是三十六個真實故事所改編,希望能讓大家在面對重要生死課題中,再度思考生命意義,醫療人員可藉此增強照護末期病人與家屬的能力,民眾可更了解末期照護的真正內容,實在是一本很難得的心血之作。

臺大醫院家庭醫學部教授兼主任
台灣安寧緩和醫學學會理事長
邱泰源

生死之間

  有一天,黃勝堅醫師煞有介事的對我說:「我們外科加護病房必須注重安寧照護。」初次聽到,當然不以為意。

  事實上,我和黃醫師都是外科重症頂尖的專家。黃醫師專精於神經重症,腦死病人,一般最多撐不過兩個星期,他卻有能力維持數月之久。我是心肺重症專家,沒有心臟的病人,使用ECMO,也可維持十六天,再接受心臟移植,最後病人清醒的自己走路出院。

  臺大外科加護病房,在我們聯手打造之下,早已是世界級的重症醫學中心,但是漸漸的我們都了解到高科技醫療還是有極限。2004年7月,我以行政命令宣示:「安寧照護,是外科加護病房的工作重點,有關的臨床服務、研究發展皆列為優先項目。」

  昨夜西風凋碧樹,獨上高樓望盡天涯路

  我自從專職外科加護病房工作以後,承蒙當年的上司朱樹勳教授大力支持,外科重症是整個臺大外科的重點,人力、物力之支援皆是第一優先。因此器官移植、ECMO、人工肝臟、各種透析技術、各種人工維生系統,不過幾年之光景,就追上世界水準。曾有一段時間,臺大醫院的記者招待會,和我們外科加護病房有關的就占一半之多。當時真覺得「人定勝天,科技萬能」,心中好不得意。

  衣帶漸寬終不悔,為伊消得人憔悴

  無奈科技終究有其極限,胡夫人邵曉鈴、星星王子、……固然是令人欣喜的成功案例,但也有不少救不活、也死不去的,甚至可說是「灌流良好的屍體」。面對焦慮的家屬,狐疑的同事,甚至自己站在病人的床邊,挫折的無奈竟然掩蓋了所有過去的欣喜,變成揮之不去的夢魘。

  眾裡尋它千百度,驀然回首,那人正在燈火闌珊處

  慢慢的,終於了解人生有「生老病死」,就如氣候有「春夏秋冬」。

  「天何言哉?四時行焉,萬物作焉」。終於領悟醫師就是醫師,其目的只是替人世減少苦痛,不管是身體的或精神的。

  人生花園之中,醫師只不過是一名園丁吧!我們不能改變「春夏秋冬」的循環運行,卻可盡力讓人生的花朵更加燦爛。有時雖是園丁照顧花草,有時反而是花草的枯榮在渡化園丁。

  一段往事

  曾有一位事業正值巔峰的企業家,罹患克雷羅氏桿菌肝膿瘍,開刀引流後,卻引發嚴重敗血症併發急性呼吸窘迫症,最後被迫使用ECMO維持生命。

  病況最嚴重時,呼吸器每次通氣量不到100CC,後來更併發急性腎衰竭,在ECMO之管路上再架設洗腎的管路。當年正好國際外科醫學會在台北舉行,ECMO的祖師巴特雷醫師(Dr. Bartlett)也受邀來台與會演講,順道拜訪臺大醫院時,帶他參觀加護病房,結果他在此病人床邊站了一個小時,東看西看直說:「Wonderful!」,後來他到處跟人家說,臺大的ECMO是世界最強的團隊之一。

  經過55天的漫長ECMO治療,終於把病人搶救回來,對醫療團隊而言,與其說是高興不如說是得意。後來轉到普通病房後,突然有一天病人有急性盲腸炎,當時只想真是禍不單行,不過還是立刻安排緊急手術,術後開刀醫師告訴我,闌尾看起來發炎不嚴重,倒是盲腸壁感覺較厚。反正開完刀後一切順利,也就沒有追究了。出院後不到半年,在一次例行胸部X光片檢查發現有一顆腫瘤,細針穿刺檢查之病理報告赫然是淋巴瘤。

  電腦斷層發現,腫瘤已沿著主動脈蔓延到整個中膈腔。至此回想,才知道原來一開始是腸胃道淋巴瘤,造成腸黏膜潰瘍,細菌藉此侵入,引發細菌性肝膿瘍以及後續的一連串事件,後來的急性闌尾炎,只是局部的併發症而已。

  知道真相後,原有的ECMO治療成功的喜悅一下子被澆息,當然也替病人找了最好的醫師、最好的藥物,初期治療效果也不錯,但腫瘤一再的復發,最後望著胸部X光片,看著腫瘤一天一天的變大,變成我最大的痛苦。

  害怕病人問我:「有沒有其他治療方法?」
  痛恨自己含糊回答:「我再想想。」而事實上已無法再想。

  有一天,病人突然對我說:「我這一關死定了,我很謝謝你的努力,你就不要再有壓力了!」我們兩人無言相望半響。

  後來我通常是忙完一天的事,晚上十一點多才去看這個病人,家屬也回家了,空盪的單人病房變成醫師和病人的午夜會談。

  這麼多年過去了,治療過程的欣喜、挫折,都忘記了。唯一還有記憶的,卻是兩人午夜聊天,甚至兩人的相對無言,最後這一段日子,因兩人的互信互諒,我們做到了生死兩相安,再無遺憾。他走的很平靜,從此我知道醫生在診斷、開刀、藥物治療以外,還有一些可做的事,甚至什麼事都沒作的相對無言之中,也有醫師的價值在其中。

  見山是山,見水是水
  見山不是山,見水不是水
  見山又是山,見水又是水

  大四剛當見習醫師時,初次穿上醫師袍,要去看病人之前,都會先問護士姐姐,打聽一下病人來自哪裡?作什麼工作?有那些主要親屬?那時候,看到的病人都是一個完整的病人,有七情六慾,是家中的一員,社會中的一分子。我不但看到病人,也看到床邊的家屬。

  後來醫術日益精進,擠身名醫之列,看到轉診紀錄,抽血數據瞄一眼,系列心電圖逐張看過去,床上的病人都沒有看到,已脫口而出:「急性心肌炎!」有好幾年的時間,我只看到「器官」,沒看到「人」,只看到「病」,沒看到「病人」,更不用說旁邊的家屬。

  直到最近,才又重新看到「病人」了,不再只是數據、超音波、病理報告的組合。而是一個有喜怒哀樂,在家庭、在社會中牽扯不清的一個人。

  黃醫師近幾年,誓言要做「生命導航者」,要在生死迷惑之間,引導眾生走過困惑。
  我笑言:「你連自己都迷路了,還當別人的嚮導?」
  黃醫師卻正言說:「在一片迷惘之中,至少我一定陪伴他們一起走到最後一刻。」

  在本書中,黃醫師述說三十六個生死之間的感動,代表著這些年,來外科加護病房的反省與成長;希望大家讀了,儘管「春夏秋冬」仍然不停運轉,但人生的花朵皆能更加燦爛光輝。

臺大醫院創傷醫學部主任
臺大醫院外科加護病房主任
柯文哲

 

詳細資料

  • ISBN:9789862132043
  • 叢書系列:CARE
  • 規格:平裝 / 224頁 / 15 x 21 cm / 普通級 / 單色印刷 / 初版
  • 出版地:台灣
 

書籍延伸內容

開卷好書獎BV

 

內容連載

第一次面對死亡

1995年8月,我升任臺大醫院腦神經外科的主治醫師,前半年,不論腦傷手術或病人恢復情形,都還算順遂;可是到了1996年,終於避免不掉的,要面對自己病人的死亡。

一位自日本回國的華僑,因為先生往生,處理完後事,選擇離開傷心地,回到生長的故鄉散散心,沒想到在台北街頭,發生了致命的車禍。她的腦傷很嚴重,文獻上告訴我們說:「當一個人顱內壓超過25毫米汞柱(mmHg),就預後不好。」而這位新寡的太太,儘管經過即時手術搶救,但顱內壓越來越高,甚至大於30-40-50毫米汞柱。

雖然,我心裡已經清楚的知道:「這位病人,救不起來了。」可是,第一次面對一個病人,將在我眼前死亡,對一個年輕的主治醫師來說,沮喪與挫敗交加。從接受醫學教育開始,老師就不斷的交代:「醫生的天職,就是要救人,拼了命的救!」

然而,老師卻沒教過我們,當面對醫療極限,病人救不回來了,要怎麼辦?怎麼心理建設?讓自己坦然面對病人死亡?怎麼跟家屬說:「我們盡力了,但是病人已經回天乏術了。」雖然明知道,死亡對每一個人都是不可避免的,都會有這一天;可是,眼睜睜的看著病人,在自己的無能為力下往生,是多麼的不知所措和懊惱!

每當面對病人唯一的家屬、她妹妹的詢問,就是說不出口:「妳姐姐救不起來了。」,每次都只能迂迴的說:「妳姐姐狀況不太好,但是我們會盡力再救救看!」我不知道該如何開口去面對家屬,說病人已經隨時面臨死亡這件事,我一心期盼,能為家屬多做些什麼?來減緩她滿臉七上八下的驚慌,和自己有口難言的焦慮。

一個深度昏迷的病人,躺在床上一無所知,可是借助呼吸器,她還有呼吸,她的心臟依然在跳動著。
「真的就不再有任何機會了嗎?」每巡一次房,我一再的追問自己。

這樣無奈又無解的感覺,包含了醫學的有所極限、身為一個重症醫師,想要企圖力挽狂瀾,卻又是心有餘力不足,讓我對病人即將死亡這件事,有著很深的惶恐不安,卻又無處可逃避躲藏。

該來的還是來了,最後的CPR,我咬牙不放棄的一做再做,十分鐘過去了、二十分鐘過去了、三十分鐘過去了,我滿頭大汗,病人的肋骨斷了。只要心臟一停,就馬上就緊接著電擊、100焦耳、200焦耳、360焦耳、電擊再電擊,空氣中飄散著似有若無的燒焦火藥味。

我不敢罷手,「救人天職」四個字,緊箍咒似的在腦海極速盤旋,怎麼能放棄呢?我和自己在賭氣似的較勁著。

「黃醫師,你們辛苦了,放手了吧,我不要姐姐再受煎熬了。」最後挺身出來叫停的,是病人的妹妹。
多年後回想,這位病人給我行醫路上的震撼教育,至今依舊鮮明。1960年,由美國發展出來的CPR技術,適用於溺水、心臟病發、高血壓、車禍、觸電、藥物中毒、氣體中毒、異物堵塞呼吸道等,導致的呼吸終止、心跳停頓,在就醫前,都可利用心肺復甦術CPR,來維護腦細胞及器官組織的不致壞死。

可是,對瀕臨死亡的重症病人來說,強加上身的心肺復甦術、按壓、電擊、插管,卻宛如死亡儀式的開場。醫護人員大家都心知肚明,已經不再有任何搶救效果,但似乎少了這些步驟,就會對誰交待不清不楚。

這樣的徒勞無功的搶救,當病人一些反射性的痛苦表情,成為家屬見到最後一面的猙獰時,家屬對這樣不管一切,拼到咽下最後一口氣的「結果」,卻常是崩潰的。

我常常執疑,真的是每一個病人臨往生前,都一定?必需要概括承受,這樣一個說不出口的折磨嗎?

堅叔 的 CARE
真的沒人想要在臨終前,拖著器官都已陸續衰竭的身體,去承受無謂的插管、電擊、及力道大到不行的CPR。
臨終的病人,往往是多重器官已經衰竭、陷入昏迷,最後強加上身,照表操課的搶救過程,只是多延長了幾小時心跳而已,但病人卻也受盡有口難言的折磨。

病人還是有感覺存在的,只是因為身體功能已經很不好了,他無法表達出他的拒絕,抗拒這樣的痛苦。當發狠做CPR的時候,還是會讓一些昏迷病人突然醒過來,睜大眼睛發出痛苦嗚咽聲音,只要一停手,病人馬上又昏厥過去。

家屬或許因為不捨,而要求醫生所有能搶救的步數全上,而醫師也常常不知道如何告知壞消息,甚至承受家屬的情緒,很自然的選擇全力「搶救」。當家屬見到病人最後一面,既沒安祥,甚至表情痛苦,或死不瞑目、或嘴角淌著血時,家屬會崩潰的責備醫生:「這樣的結果,為什麼不先跟我們說清楚?怎麼會讓人走得這麼淒慘?」

見多了臨終毫無意義的搶救,病人和家屬的兩邊都苦,所以我早就看開了,簽下不作心肺復甦術DNR的意願書了。
 

會員評鑑

會員評鑑等級

5顆星

共 4 位寫評鑑
  •  1.Lin ⁄ 台灣台中

    這是一本看完後,會想推薦給所有親朋好友的書。

    它拋棄繁雜的理論,用短短36個真實故事去闡述安寧療護這個看似難解的名詞,當你看完這些故事,也將間接了解安寧療護的意義、存在的目的,以及如何使用它,也將會明白,原來面對死亡,除了接受無數的治療及疼痛,自己還有另一種不同的選擇-善終。

    對我而言,能夠用簡單易懂的故事,讓人了解複雜的理論,是我推薦這本書的主要原因。
  •  2.潛能密碼 林一凡 ⁄ 台灣台北

    爭權,爭利爭公平正義的一生,可是最重要的當一切都將終止時,你已爭取到\"善終\"的保證了嗎? 還是最後一段路程完全的放給別人決定,痛苦卻是自己瀕死的身軀承受!!

    放手,看似簡單,卻很多人避而不談.甚至見而不見.

    最後,被電擊的焦黑身軀,插滿輸送液體的管子卻必須等到斷氣那一刻才可拔除,身體卻早被這些液體撐的變形水腫,連家人都認不出自己是誰了.只怕稍稍移動就皮破體液血漿爆流.

    這些可以避免的.DNR的預先簽署可以說是為自己的生命填寫一張保有尊嚴離世的保證書. 想讓你的仇人死的難看些,痛苦至極的話,不要告訴他有DNR 這麼好康的事.因為,假使已經病危了,就算是家屬代簽DNR(不施行心肺復甦術同意書),那也只是表示不會再增加機械藥劑的急救,可是已經插在身上的呼吸管,注射管線,導管卻是無法移除了.只能拖到嚥氣的那一刻才可移除.也就是說全身插滿管路,即使血液從眼耳鼻溢血,醫生也無法為你移除這些導管~~~ 想想吧,你要你的至愛的親人還有你自己怎麼個死法呢?

    看看這本書,你會清楚的知道你的\"善終\"會如何的到手!!

  •  3.張清浩 ⁄ 台灣台北

    關於臨終,安寧緩和醫療,是有機會,「拼」救命;沒機會,「拼」尊嚴、善終、沒有痛苦。真沒救命機會,請放臨終的人走,不要再浪費醫療資源在他上面,因為那已經是無效醫療,也侵害他的善終人權。

    黃勝堅醫師的《生死謎藏》,讀來著實令人感動,也讓人對臨終有更進一步的認識。
  •  4.許\禮安 ⁄ 台灣台北

    加護病房的人性化改革—《生死謎藏》讀後感
    最近讀完剛出版還熱騰騰的《生死謎藏 》這本書,非常值得推薦,同時我有一些心事不吐不快,於是趕快寫了這篇讀後感。
    我一直都知道:黃勝堅主任是台灣最早講「急重症安寧療護」的醫師,我未經他同意之下就多次在演講中引用他的教學資料。從這本黃勝堅醫師的口述故事裡面許\多笑中帶淚\的情景,以及柯文哲教授的序裡:「從此我知道醫生在診斷、開刀、藥物治療以外,還有一些可做的事,甚至什麼事都沒做的相對無言之中,也有醫師的價值在其中。(30頁)」我發現這兩位台灣加護醫學界的大俠,除了俠骨之外更多的原來是柔情。(未完待續)
 

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