檢查表：不犯錯的祕密武器

合作出版總序 樹立典範 黃達夫
前言 小東西也能立大功

第一章複雜
第二章檢查表
第三章向建築界取經
第四章 理念
第五章初次嘗試
第六章檢查表工廠
第七章上路
第八章檢查表時代的英雄
第九章救命

小東西也能立大功

　　不久前，我和醫學院的一個老同學約翰聊天。他是舊金山一家醫院的一般外科醫師。我們和其他外科醫師一樣，一碰面就聊起各自在醫療最前線的見聞。他說，有一個人在萬聖節晚上的化妝舞會與人發生口角，肚子被戳了一刀，被送到他們醫院。

　　病人情況穩定，呼吸正常，不會痛似的，還醉醺醺，對創傷小組胡言亂語。

　　醫生用剪刀把他的衣服剪開，從頭到腳仔細檢查一遍，將他翻身，再看看背後。他身高中等，體重約九十公斤，大部分的肥肉都集中在肚子。刀傷在此留下一個五公分的切口，皮開肉綻，就像張開的魚嘴，掛著一條細細的、芥茉黃的東西——腹部的網膜脂肪（皮下脂肪則是淡黃色的）。創傷小組必須把他送進開刀房，確定他的腸子沒被割破，並幫他縫好傷口。

　　「我看還好。」約翰對同事說。

　　如果嚴重，他們早就飛也似地把病人推進開刀房，然後麻醉科醫師只能瞄一下病歷紀錄，就得幫病人麻醉，讓手術醫師盡快下刀。但這個病人看來不嚴重，他們還有時間好好準備。病人躺在創傷區的推床上，等開刀房通知。

　　有個護士注意到他變得安靜了，但心跳很快，而且在翻白眼。不管她怎麼搖他，他都沒反應。護士呼救，創傷小組立刻跑過來。他的血壓很低，幾乎量不到。他們把管子插入他的氣道，把空氣輸送到他的肺部，打上點滴，給他大量輸液，並為他緊急輸血。但是，血壓依然很低。

　　現在，真的必須往開刀房衝了，他們推著推床在走廊上飛奔。護士忙著準備開刀器械，麻醉科瞄一下病歷，住院醫師把一大罐消毒藥水倒在病人的肚子上。約翰拿起一支粗大的十號刀，從肋骨籠到恥骨劃一大刀。

　　「電刀！」

　　他把電刀尖端插入皮膚底下的脂肪層，從上到下切開，然後分開腹部肌肉的白色筋膜，此時就可以看到腹腔裡面。沒想到鮮血突然冒出來。

　　「該死！」

　　到處都是血。那把刺傷他的刀至少有三十公分，穿透了皮膚、脂肪層、肌肉，越過腸子，從脊椎左側刺入主動脈。這條血管是人體最粗的動脈，從心臟延伸出來之後，如枴杖頭般跨越胸腔向下進入腹腔。

　　「想不到會這樣！」約翰說。另一位外科醫師趕來幫忙，用拳頭壓住主動脈傷口上方，以止住血液噴出。接著，他們想辦法修補傷口。約翰的同事說，自從越戰之後，他還沒看過有人被刀刺得這麼慘的。

　　這麼形容實在很貼切。約翰後來才知道，在化妝舞會行凶的那個傢伙正是打扮成軍人，還配戴了一把長長的刺刀。

　　術後一、兩天，病人的情況仍不穩定，之後總算撐過去，保住一命。約翰一談起這個病人，就不由得搖頭嘆氣。

　　刀傷最難預料，凡是有人被刺一刀送進急診，醫生都得提高警覺，從頭到腳仔細為病人做身體檢查，不斷追蹤病人的血壓、脈搏和呼吸速率，注意病人的意識變化，並為他打點滴，請血庫備血，也要記得放導尿管，看尿液是否清澈……該做的都做了，只是沒有人記得問病人或救護人員是什麼樣的刀。

　　約翰莫可奈何地說：「誰想得到在舊金山還有人會用這樣的軍用刺刀？」

* * *

　　他還跟我說另一個病人的故事。他在幫這個病人切除胃部腫瘤的時候，病人突然心跳停止。約翰記得自己盯著心臟監視器，問麻醉科醫師：「心跳是不是停了？」心臟監視器上那條平平的直線，就像監視器沒接好一樣。

　　麻醉科醫師說：「應該是有個導聯掉了。」要不是導聯沒接好，怎麼會開到一半突然沒有心跳？病人年近五十，健康向來良好，這顆腫瘤幾乎是在無意間發現的。這位病人本來只是去看咳嗽，順便提到他心窩有灼熱感。他跟醫生說，其實也不是心灼熱，就是最近老覺得東西卡在食道，下不去。醫師請他去做上消化道鋇劑X光攝影，結果，X光片顯現病人胃部上方長了顆大如老鼠的腫瘤，剛好像塞子，堵住通道。由於發現得早，腫瘤沒有擴散的跡象，唯一的治療方式就是胃部全切除。這可是大手術，大概要四個小時才開得完。

　　手術進行到一半，約翰順利把腫瘤切除下來，準備重建消化道，這時卻突然看見心臟監視器上的心跳呈一直線。他們以為是導聯掉了，檢查了一下，結果不是。麻醉科醫師也摸不到病人頸動脈的搏動。病人心跳真的停了。

　　約翰把病人身上無菌鋪單拉開，為他做胸部按壓，每次用力壓，病人的腸子就從手術切口凸出來。護士啟動「藍色代碼」的緊急求救訊號，表示開刀房有病人危急。

　　約翰說到這裡，停了一下，問我：「如果你是我，你會怎麼做？」

　　我想了一下。在長時間的手術當中的確可能出現心跳停止的情況。我認為最有可能的原因是大量出血。我說，我想我會先查查看是哪一個地方在出血。

　　麻醉科醫師也這麼說。但病人的肚子已經完全開敞，看不出有任何地方在出血。

　　約翰說：「但麻醉科醫師不相信。他一直喃喃唸著：一定是大量出血！一定是大量出血！」

　　事實就是沒有。

　　會不會是缺氧？我說，我會把氧氣濃度調到一○○％，檢查呼吸道是否暢通，同時把病人的血液檢體送去檢驗，看是否有任何罕見的問題。

　　約翰說，他也想到了。結果病人的呼吸道暢通，至於血液檢驗至少要二十分鐘後才有結果。病人可撐不了那麼久。

　　可能是氣胸嗎？看不出來。他們用聽診器細聽，肺音正常。

　　我說，那一定是肺栓塞。血栓跑到病人心臟，阻礙循環。這雖然很罕見，由於腫瘤切除的手術時間很長，還是有這樣的風險。萬一真是栓塞，那就得給病人打腎上腺素，看能不能使心臟重新跳動。不管如何，病人恐怕很難救得回來。

　　約翰說，沒錯，大家也都這麼想。他努力在病人胸部按壓了十五分鐘。心臟監視器上的線條還是一直線，看來凶多吉少。有一位趕來幫忙的同事是資深麻醉科醫師，一開始麻醉的時候，他還在，後來看沒什麼問題，就出去了。他一直在想：一定是有人做錯了什麼。

　　他問留在開刀房的那位麻醉科醫師，在心跳停止前的十五分鐘是否做了什麼？沒有。等一下。他想起來了，由於檢驗報告上記載病人血鉀濃度偏低，他就給病人打了一劑鉀離子。

　　我居然沒想到這個可能。血鉀濃度異常的確是心跳停止的一個重要原因。每一本教科書都寫得清清楚楚的。真不敢相信我竟然忽略了這點。血鉀濃度過低固然會使心臟停止，必須補充鉀離子，然而血鉀濃度太高，一樣會使心臟停止跳動——給死刑犯注射的藥物就含有高濃度的鉀。

　　資深麻醉科醫師說要看看裝鉀離子溶液的那個袋子。有人從垃圾桶把那個袋子翻出來。原來劑量錯了，給病人打的劑量多了一百倍，真是要命。

　　經過這番折騰，他們總算知道該怎麼做。雖然可能太遲，他們還是盡量去補救。他們給病人打胰島素和葡萄糖以降低鉀離子太高帶來的毒性，但這得再等個十五分鐘，才能發揮藥效。他們實在無法等那麼久，於是先給病人靜脈注射鈣離子，並讓他吸albuterol噴霧，好快一點使血鉀濃度降下來。血鉀降低了之後，病人就恢復心跳了。

　　這個打錯藥的事件讓開刀房的每一個人都嚇出一身冷汗，不知如何收場。他們不但差點把病人害死，連病人怎麼死的恐怕都不知道。這檯刀好不容易才結束。約翰走出開刀房跟家屬解釋開刀的經過。病人術後恢復得不錯，好像這次手術什麼都沒發生似的。這不只是病人運氣好，也是醫師的大幸。

* * *

　　外科醫師見面聊的，除了上述那些無可預期、驚險萬分的故事，有時也會提到挽回不了的遺憾。然而無論成功或失敗，都是我們在開刀房必然會經歷的。我們都認為自己可以掌握一切的情況，然而，聽了約翰說的故事，我開始思索：哪些的確是我們可以掌握的，哪些不是。

　　七○年代有哲學家戈若維茲（Samuel Gorovitz）與麥金泰爾（Alasdair MacIntyre）以人類失誤的本質為題，發表了一篇簡短的論文。我第一次看到這篇文章的時候還是外科住院醫師，多年來我仍不斷思考這個問題。戈若維茲和麥金泰爾探討的問題是：為什麼我們會失誤？他們發現其中一個原因就是事情超出我們能力的範圍，換句話說，失誤是必然的。我們不可能是全知、全能的，即使科技可做為我們的助力，但身體與心靈的力量依然有限。我們仍無法全然了解與掌握這個世界和宇宙。

　　儘管有些事情已在我們的掌握之中，例如我們知道如何建造摩天大樓，可預知暴風雪的來臨，能救治心肌梗塞和刀傷的病人。然而，戈若維茲和麥金泰爾指出，在這些領域，我們還是會因為兩種原因出錯。

　　一是知識不足。由於我們擁有的知識有限，超出知識範圍的部分就會出錯。例如，我們還不知道有些摩天大樓要怎麼蓋，我們可能碰上無法預測的暴風雪，還有一些心肌梗塞的情況仍無法救治。另一個原因則是能力不足。在某些情況，我們雖然沒有知識不足的問題，但無法運用知識，把事情做好。因此，蓋好的高樓塌了，誤判暴風雪的徵象，救治刀傷病人時忘了問行凶者用的是哪一種刀子。

　　約翰提到的那兩個病例有如今日醫療的縮影，凸顯我們在醫療所面臨的困難。這些事也讓我想到古今醫療失誤類型的轉變。翻開歷史，在近代之前，我們對人體與疾病一直蒙昧無知。我們幾乎不知道疾病是怎麼回事，也不知道如何治療。一直到近幾十年，科學的進步才彌補了知識的缺口，然而我們還是得面臨能力不足的問題。

　　例如，直到一九五○年代，我們還不知道如何避免心肌梗塞，也不會治療。我們甚至不知道高血壓會導致什麼危險，即使曉得，也不知道該怎麼治療。全世界第一種治療高血壓的藥物要到六○年代才問世。這時，我們也才知道如何避免心肌梗塞，但我們還是不明白膽固醇、遺傳、抽菸、糖尿病與心肌梗塞的關係。

　　再者，如果有人心肌梗塞，我們也不知道該怎麼辦。病人喊胸痛，我們就給嗎啡，讓他舒服一點，或許再給一些氧氣，然後嚴格要求病人臥床休息幾個禮拜，連爬起來上廁所也不可以，以免脆弱的心臟承受不了。接下來，我們能做的只是禱告，希望病人病情好轉，可以出院回家。但即使好轉，也只是表象，問題仍未解決。

　　反之，今天我們已知道如何避免心肌梗塞。有效的方法至少有十來種，如控制血壓、以statin類藥物降低體內膽固醇並減少發炎、監控血糖變化等。一旦察覺心臟病的早期徵兆，就會請你到心臟科醫師那裡接受診治。即使你真的心肌梗塞，醫師也知道如何救你一命，甚至可以設法縮小心臟受損的範圍：我們有消除血栓的藥物，可以讓阻塞的冠狀動脈暢通；我們可用心臟支架和氣球擴張術把被堵塞的血管撐開；我們還可使用冠狀動脈繞道手術，利用一段血管繞過阻塞的冠狀動脈，讓血液流經新的血管供給心肌。當然，你有可能只需要氧氣、降血脂藥、阿司匹靈和降血壓藥，幾天後就可出院回家，回復以往的生活。

　　但我們現在必須面對的問題是能力不足，也就是知識的運用出了問題。就算只是為心肌梗塞病人選擇正確的治療方式也很難，資深醫師也不例外。此外，不管選擇哪一種治療方式，都會碰到很多複雜的情況和陷阱。例如，研究顯示，心肌梗塞病人如果能在進醫院九十分鐘之內接受氣球擴張術，存活率就高得多。超過九十分鐘，就比較不妙。換言之，打從一個胸痛的病人踏進醫院那一刻，在九十分鐘之內，醫師就得完成所有的檢驗，做出正確的診斷，擬定治療計畫，與病人討論，做出決定，然後取得病人的同意，確認沒有過敏等問題。這時，心導管室的小組也得準備好為病人做氣球擴張術。

　　但在一般醫院，心肌梗塞的病人能在九十分鐘之內接受氣球擴張術的有多少？根據二○○六年的統計，還不到五○％。其實，這不算特別。其他疾病的病人沒能及時得到妥善治療的比例也很高，如中風病人至少有三○％，氣喘病人則有四五％，而肺炎病人甚至高達六○％。每一個治療步驟都要做得正確，實在很不容易，即使知道怎麼做，也不能保證一定不會出錯。

　　我曾花時間研究，今天在醫療上會碰上的困難和壓力。我發現最大的問題不是錢、政府的醫療政策、醫療糾紛的壓力，或是醫療保險機構難纏，而是複雜——這是科學與技術演進帶來的負擔。而且，不單美國如此，其他地區也一樣，不論在歐洲或亞洲，不論是富裕國家或貧窮國家。讓我驚訝的是，不光只是醫學必須面對這樣的挑戰，其他專業領域也是。

　　今天，各行各業的知識、技能與專精程度都提高很多，問題是如何運用在實際情況上。你看颶風或龍捲風等天災來襲，行政官僚卻顢頇無能，錯誤連連。再看看法律界：從二○○四年到二○○七年，律師因為業務疏失而被告的比率增加了三六％，最常見的是像是錯過開庭日期、文件出錯，或是法條引用錯誤。不管電腦軟體設計、外國情報監控或是銀行業，只要是複雜、涉及大量知識的領域都容易出錯。

　　這些錯誤讓人想起來常一肚子火。如果是因為知識不足，根本不知道該怎麼做，或許我們可以原諒，認為只要盡力就好了。若是知識足夠，知道該怎麼做，卻做得不好，或是沒做，就難以讓人接受。你說心肌梗塞的病人有半數沒能得到及時治療，這是什麼意思？另外，你說死刑誤判的比率高達三分之二，這些案子最後因找到新的證據而得以翻案，這未免太誇張了吧？戈若維茲與麥金泰爾將這些錯誤歸因於能力不足是有道理的。至於受害人則可能說這是不可原諒的疏失。

　　今天，各個專業領域的人，不管是醫師、律師或官員等，似乎常常忽略情況的複雜與困難。要把事情做好，我們要學的東西很多，每天都在增加。儘管我們已經盡了全力，依然常會遭到挫敗。這也就是為什麼很多專業領域都不會懲罰失敗者，而是加強訓練，增加經驗值，盼勤能補拙。

　　無庸置疑，經驗的確很重要。外科醫師若只是熟記教科書上寫的，知道如何治療創傷病人還不夠，還必須了解傷口是怎麼造成的，身體組織受到多大的傷害，以及種種診斷與治療的方式，更必須當機立斷，立即行動。我們不但必須認清臨床醫療的現實，更必須掌握時機與先後順序。沒有一再練習，如何達到爐火純青的地步？真正的成功不知是多少心酸經驗累積而成，如果我們失敗完全是因為個人技術不好，那就只要更多的訓練和練習。

　　然而，聽完約翰述說的慘痛教訓，我不禁心中感慨。在我認識的同行當中，他受過的訓練是最扎實的，而且已在醫療第一線服務長達十年以上。因此，經驗和訓練對他來說，都不是問題。不管在醫療或其他行業，我們經常可以看到，主要的困難與挑戰不是能力。現在，大多數行業的訓練時間都比以前要來得長而且嚴格。很多人每個禮拜花在工作上的時間多達六十、七十，甚至八十個小時，以累積知識與經驗，希望有一天自己能獨當一面，當個成功的醫師、教授或工程師。每一個人都在不斷精進，磨練專業技能，但是失誤還是屢見不爽。就算能力再優異，也不免馬失前蹄。

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　　這就是我們在二十一世紀初面對的問題：我們已經累積相當多的技能知識（know-how）。這些技能知識就在訓練精良、技術高超的人手中。他們勤奮不懈，也確實完成了很多了不起的事。然而，知識不是那麼容易駕馭的，可以避免的錯誤還是一再發生，教人洩氣，不管是醫療、金融、商業或是施政，在很多領域這樣的憾事還是屢見不鮮。原因也愈發清楚了：知識的龐雜與複雜，已非個人能力所及，因此我們無法正確、安全、可靠地把知識運用在實務上。換言之，知識是我們的救星，也是我們的負擔。

　　這表示我們必須用一種不同的策略來面對失敗，且這樣的策略根植於經驗與知識，以彌補不足之處。這種策略的確存在。過去我們一直努力琢磨自己的技術與能力，致力於發展科技，現在回頭來看這種策略，你或許會認為這種做法實在簡單到可笑的地步。

　　你一定想不到，檢查表這樣的小東西也能立大功。