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創新者的處方:克里斯汀生破、解醫護體系的破壞型解答

The Innovator’s Prescription

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內容簡介

  百年前,有位孫醫師說:先破壞而後建設!
  百年後,有位哈佛的破壞大師,跟兩位醫師一起,
  用「破壞」來「建設」新的醫療!

  在美國,付得起醫療費用的人逐年遞減,愈來愈少企業有能力提供健保福利,政府的未來世代照護方案也減少了。
  
  因此,創新大師克里斯汀生繼《創新的兩難》(The Innovator's Dilemma)之後,又將在醫療界掀起一場變革,推出《創新者的處方》(The Innovator's Prescription),通盤分析種種對策來改進健康照護,讓人人都負擔得起醫療服務。

  克里斯汀生與格羅斯曼、黃捷昇兩位醫界創新者聯手,應用破壞型創新原理,為支離破碎的健康照護體系把脈,診斷種種症狀,並開出可靠的處方:

  ● 精確醫學(Precision medicine):能降低成本,實現個人化照護。

  ● 破壞型經營模式(Disruptive business models):能改變醫院和醫師的作 
    業方式,從而提高醫療品質和可近性,讓大家負擔得起。

  ● 病患網絡(Patient networks):能改進慢性病治療成效。

  ● 企業的角色轉變:雇主能改變自己在健康照護方面扮演的角色,提升公司
    在全球化時代的競爭能力。

  ● 保險和法規改革:可以助長健康照護破壞進程。
   這是「大破壞」的創新作為、讓人大開眼界的宣言,一定將在全球掀起激
    烈思辨,為更健康的未來激發迫切必要的變革。

本書特色

  觀察,廣:涵蓋法規、經營、醫療、照護、保險、製藥、醫技、教育等,整個健康照護體系的大小環節。

  剖析,深:從各面向的第一線實務下刀,直搗造成現況的最基本因素,再從根因發展出未來的解決方法。

  方法,實:針對所找出的原因,提出系統性的新解方,以及可用於執行的新工具。

作者簡介

克雷頓.克里斯汀生(Clayton M.Christensen)

  克里斯汀生是當今最具影響力的創新大師,現為哈佛商學院席齊克講座(Robert and Jane Cizik)企管教授,並為創新洞察管理顧問公司(Innosight LLC)、羅斯帕克投資顧問公司(Rose Park Advisors)、非營利智庫創見機構(Innosight Institute)的共同創辦人,著有 5 本著作,包括《紐約時報》暢銷書《創新的兩難》(The Innovator's Dilemma)、《創新者的解答》(The Innovator's Solution),以及《來上一堂破壞課》(Disrupting Class)等。

傑羅姆.格羅斯曼(Jerome H.Grossman)

  格羅斯曼醫師是美國知名健康照護政策專家,也是衛生資訊學研究先驅,曾任哈佛甘迺迪政府學院(Harvard Kennedy School)健康照護施行學程主任(Health Care Delivery Policy Program)、一家大型醫療機構的執行長、波士頓聯邦準備銀行董事長(Federal Reserve Bank of Boston),以及 4 家成功企業的共同創辦人。

黃捷昇(Jason Hwang)

  黃捷昇是位內科醫師,畢業於密西根大學(University of Michigan)醫學院及哈佛商學院(Harvard Business School),曾任加州大學爾灣醫學中心(University of California, Irvine)住院總醫師和臨床指導醫師,並曾任創見機構健康照護部門的共同創辦人暨執行董事,現為創新洞察公司健康照護部資深策略專家。

譯者簡介

蔡承志

  專職譯者,政大心理學研究所碩士,做過行銷研究、消費者調查和媒體研究,曾任職網路公司主持網路市調業務。1998年開始從事科普書本翻譯,從此愈陷愈深不可自拔一直做到現在。

  譯作有《給未來總統的物理課》、《搞什麼,又凸槌了?!》、《大腦比天空更遼闊》、《美麗新視界》、《為什麼公車一次來三班?》、《誰在操縱我們?》、《領導基因》、《公關聖經》等近60冊。

許長禮

  國立陽明醫學院醫學系畢業,國立政治大學EMBA高階經營管理學程科技創新管理組碩士。現為中華民國家庭醫學專科醫師、中華民國老年醫學專科醫師。

審閱者簡介

郎慧珠

  美國約翰霍普金斯大學衛生政策與管理博士,美國加州大學柏克萊分校訪問學者。現為國立陽明大學醫務管理研究所教授、財團法人臺灣藥物經濟暨效果研究學會理事長。

 

目錄

緒論
第1章|破壞型技術和經營模式創新,如何讓產品、服務變得經濟實惠又平易近人
第2章|推動破壞的科技促能因子
第3章|動手破壞醫院經營模式
第4章|動手破壞醫師的實務經營模式
第5章|解決慢性病照護問題的破壞型方案
第6章|整合創新落實成果
第7章|動手破壞給付制度
第8章|製藥業的未來
第9章|醫療器材和診斷設備的未來走向
第10章|醫學教育的未來
第11章|規制改革和健康照護的破壞式進展

 

推薦序1
健康照護產業的創新解答

  在老年人口增加、醫療照護需求提升,以及社會經濟漸趨成熟,對醫療健康服務購買力增加的趨勢帶動下,多年來健康照護領域的產業化被寄予厚望。不過由於相關法規的限制、營運模式的缺乏,以及人員心態的保守,市場化效益並不如想像中顯著,如何突破此一困境,是多方關心焦點。

  本書作者群透過扎實的理論基礎與豐富的實務經驗,提出健康照護產業改革的處方,期望透過突破性科技、破壞型創新的經營模式,以及增益價值網絡的整合,來促成健康照護產業的變革,為日趨重要但苦無良策促進其發展的健康照護產業,提供了一個創新的解答。

  台灣資訊科技產業在世界市場上舉足輕重,醫療技術與水平亦國際知名,如何融合兩者優勢,並策略性的透過產業價值網絡體系的建構,來推動整體健康照護產業的快速發展,本書提供的思考邏輯與方向,絕對值得相關主管單位及企業的研究與參考!

詹文男∕資訊工業策進會產業情報研究所(MIC)所長

推薦序2
付得起的健康照護

  人類壽命延長,人口不斷地增加,生老病死都離不開醫院,健康照護是全人類共同的問題。但美國的問題又最為特殊,美國的健康照護占 GDP 的 16%,在全世界來說是一個奇葩,其他先進國家多只在 10%左右。以我實際在美國和英國居住過(生病過)的經驗,美國的醫療服務成本並沒有表現在它的品質上。雖然各國的健康照護體系都有財政上的問題(包括台灣),但沒有一個國家需要花這麼多錢,且還不是全民受惠(5,000 萬人無健保或保險不足),受惠者獲得的品質也不一定較高,到底什麼地方出了「毛病」。

  健康(醫療)照護體系是一個包含醫藥、技術、檢驗、診斷、處方、手術、復健、保險福利、公共衛生、病人親屬等面向。從很專業的軟硬體技術研發,到行政管理系統的維運,如病歷資訊的管理到醫療廢棄物的處理;從人道關懷,到健保給付、誤醫糾紛等社會、法律、人文及政策的層面,是一個非常錯綜複雜的體系。誰才能對這涉及多方利害關係人的龐然大物,來進行「診斷」、開「處方」?醫學界或醫院管理領域或許當局者迷,若它們能解決這問題,就不會變成今天的狀態。

  因此管理學界的大師也都想對這問題能有些貢獻(旁觀者清?)麥可.波特(Michael E.Porter)在 2006 年曾寫了一本《重新定義醫療照護》(Redefining Health Care)的書,後續也在相關期刊和不同的學者合作發表過許多文章,或診斷,或開處方。去年(2011)還在《哈佛商業評論》(Harvard Business Review)寫過〈如何解決健康照護的成本危機〉(How to Solve the Cost Crisis in Health Care)。本書作者,也是創新大師克里斯汀生,在《創新者的修練》(Seeing What's Next, 2004)一書中即有專章討論健康照護產業,甚至早至 2000 年即在《哈佛商業評論》發表〈破壞式創新能拯救健康照護嗎?〉(Will Disruptive Innovations Cure Health Care?)

  在本書中,克里斯汀和兩位醫師作者對健康照護產業的處方,是以其一貫的「破壞型創新」來解決。首先是他們認為,現在的技術有辦法以患者臨床狀況之根源(而非根據身體症狀),來進行明確診斷,發展出對每位患者都有預期成效的療法,並予標準化,即以「精確醫學」來降低成本。其次是經營模式的創新,綜合醫院和診所原本是來解決三種性質不同的任務,但目前的收費方式全混在一起,作者建議應將問題解決工作坊(以量計酬的診斷)、加值流程企業(以醫療處置產出)、增益式網絡(慢性病治療),三種經營模式分別處理。

  作者很用心地分別以專章,針對健康照護產業的各個利害關係人及主要環節進行診斷,包括醫院、醫師、慢性病照護的經營模式,對健保的給付制度、製藥業、醫療器材的和診斷設備,還有產業人才、醫療教育的未來,還有相關規制(政策與法規)改革等等,並一一以破壞式創新開出處方。

  各國人民有適當的醫療照護,應是基本人權,但健康照護不同於其他產業,並不是消費愈多愈好。國民的健康照護做得好,大家都健康,醫療需求就減少,對經濟的貢獻就少。也就是醫療照護花錢最多的國家,不表示他的國民健康最好,可能是最糟,這個矛盾或許是問題的根源。

溫肇東∕為政大科技管理研究所教授

推薦序3
新照護、生命力,恩典不止息

  承蒙中研院王汎森副院長的介紹,很榮幸認識許長禮醫師,以及他最近的譯作《創新者的處方》(Innovator's Prescription),這本書不僅內容充實、論證有據,而且條理清晰、譯筆流暢。這是一本很值得健康照護者、醫藥科技研發者、醫療機構管理者、健康保險經營者、醫護教育者,甚至一般大眾一讀再讀的好書。

  許醫師是一位兼具仁心仁術和創新精進的醫師,他在執業 24 年之後,對台灣健康照護現況深感憂心,亟思變革之道。他意識到多數產業的重大變革創新,很少緣自內部演變,而是藉由外部力量所促成。他毅然決然在 2008 年,攻讀國立政治大學 EMBA 科技創新管理組,希望從創新管理著手,和來自其他產業高階管理人員異業交流學習,從而跳脫框架以不一樣的外部觀點來思考,尋求臺灣甚至全世界健康照護體系的變革創新。他深受麥可.波特的競爭策略、克雷頓.克里斯汀生的破壞型創新、豐田 TPS 所衍生的精實管理等的深刻啟發。

  許醫師和蔡承志先生合譯的這本《創新者的處方》,作者是哈佛商學院以破壞型創新自成一家之言的克雷頓.克里斯汀生,以及傑羅姆.格羅斯曼與黃捷昇兩位傑出優秀的醫師。他們以破壞型創新的理論架構,有系統地剖析美國的健康照護體系,不僅對醫療機構經營管理、製藥業、醫療器材業、保險業、醫學教育,政策體制均有所評論針砭,並且能夠具體提出對症下藥的處方。臺灣與美國的國情民風雖有不同,但是健康照護的經營管理,仍具有普世性的共通特質,本書足以提供台灣各界關心健康照護體系各界人士參考。相信這本書能帶給大家不一樣的啟發省思,進而尋找不一樣的整體解決方案。

  環顧台灣健康照護的大環境,明顯呈現江河日下的重大危機。全民健保瀕臨財務倒閉;血汗醫院屢屢遭人詬病;醫護人員過勞死亡常常發生;內、外、婦、兒四大科醫師不足;醫病關係惡化而醫療糾紛頻傳;醫德醫望亟待提升。這些問題如果不從全方位的戰略角度與高度,有系統地以邏輯思辨來追根究源,很難對症下藥有效解決。

  在 2009 年夏天,監察院黃煌雄委員邀請沈美真、劉興善兩位委員,開始進行全民健保總體檢,他們從台灣頭走到台灣尾,訪問了兩百多家醫療院所,邀請三千名以上的學者專家、醫療院所各級主管和民間團體,從早到晚共同討論。雖曾遭到各方多樣的質疑,依然憑著傻勁做到最完美。在他們最近出版的《全民健保總體檢》新書中,指出過去健保改革多以增加健保財源、醫療費用節約策略為重點,未能全面檢討當前醫療分配的現象。該書並認為健保資源應轉移到 3 大方向:重振急重難症四大科、守護社區醫院、無效醫療的有效合理調整,該書具有揭開第三波健保改革序幕的意義。

  《創新者的處方》中譯本的問世,給臺灣健康照護與全民健保體系的改革創新,注入適時適地新的活水。本人在閱讀《全民健保總體檢》與《創新者的處方》時,除了十分敬佩作者與譯者們的用心良苦,激賞他們造福人群的旺盛生命力而外,也深切期望這兩本書能給臺灣子民,帶來創新、實惠而永續的健康照護制度,確保全民身、心、靈的健康、平安與喜樂,享有永不止息的恩典!

陳建仁∕中研院副院長

推薦序4
跳出領域框架,異業交流學習解決問題

  臺灣醫療系統正面臨前所未有的困境,健保瀕臨倒閉;血汗醫院導致醫護人員過勞死;小兒、婦產、內、外四大科及急重症醫學招收不到住院醫師,同時醫療糾紛頻傳。各界檢討聲浪不斷,但都只是就浮淺片斷做文章,在枝微末節爭吵不休,至今尚未能從全方位角度、具策略高度且系統性邏輯思辨,來追根究源,也提不出更好方法。究其原因在於,醫療系統沒有共通語言,對於問題的根源也沒有一致的理解及共識,自然也就不可能闡明、議定有效的解決方案。基於醫療問題的錯綜複雜及其急迫性,確實需要徹底檢視、窮本溯源,並從根本來尋求創新解決方案。

  大凡一個產業得以變革與創新,很少僅靠內部自發性完成,通常需藉由外部力量的引進,激發不同能量。相同領域的專家往往具有既定的視野,不易突破僵局;不同領域的專家能帶來新穎的觀點,全盤檢視老問題,提出新的洞見。因此跨領域、異業的交流學習,往往是突破重大困境、解決沈痾的第一步。

  本書恰是跨領域交流產生的典範。作者之一哈佛商學院大師級教授克雷頓.克里斯汀生,是當今最具影響力的創新大師,偕同傑羅姆.格羅斯曼與黃捷昇兩位傑出優秀的醫師,針對美國問題重重的醫療照護體系,另闢蹊徑,以他獨創的破壞性創新理論架構,剖析錯綜複雜的醫療產業。不論在醫療院所經營管理、製藥業、醫療器材業、保險業、醫學教育、規制,均有所著墨,並提出他的對症處方。他山之石可以攻錯,國情雖有不同,但醫療管理在本質上仍具有普世性,相信這本書能為臺灣醫療系統帶來更多的啟發與省思,為攸關全國人民健康的制度,提出解決問題的新方向。

  在此希望能藉此書論述的幾項重要議題,分享個人心得。

  善用資訊科技是醫療照護改革很重要的一環。書中所提的電子健康病歷、病患支持網絡、疾病管理網絡、專家軟體系統,均有助於弭平資訊不對等差距,減少醫病雙方的誤解糾紛,避免防禦性醫療,醫療失誤浪費,也鼓勵病患自我教育學習,進一步自主管理,大幅降低醫療成本。

  設計制度時要將誘因納入考量,誘因不足或配置錯誤失當,往往危及制度之運作及其永續生存。書中所提數項研究指出,在美國施行的醫療服務,從醫學角度看來多達半數都是非必要的處置,肇因於以論量計酬為基礎的財務誘因。而就台灣病患求醫行為來說,當全民健保幾乎像空氣、陽光、水一樣是公共財時,濫用浪費則很難避免。在供需雙方如何配置適當誘因、導引合宜行為,讓制度順暢有效率運行,避免減少資源的浪費,是很重要課題。

  隨著醫學知識科技快速進展與擴充,醫療機構的經營模式、組織設計、行政流程運作,必須重新思考;醫療專業人員照護流程的施行,管理改善學習及相關規制,也要能與時俱進、相應配合。今天醫療機構普遍面臨困境,導因於組織設計及經營管理趕不上時代的變遷、醫學公衛的進展以及人類疾病的轉換。本書就此議題有相當篇幅的闡述,並提出相應對策,頗具參考性。

  醫療專業人才要如何培育才能符合台灣的需求呢?身為醫學教育家,我覺得除了專業技能、人文素養、社會智商、心理素質外,還須具備相當管理能力。今日醫療人員處理的問題往往錯綜複雜,已經不是以往單打獨鬥所能解決,必須透過團隊協同合作,依循醫療照護流程來完成。這中間牽涉到的系統、流程的建構運作管理改善學習,都跟醫療照護成果績效息息相關。各類醫療人員,尤其是醫師,必須在這方面有所承擔,學習並且據以處理解決各式各樣的問題。也因此在醫學教育上,如何將相關管理知識技能,溶入醫療專業人才培育訓練中,值得大家深思討論並採取行動。

  台灣醫療問題沈痾已久積弊已深,解決之道絕非一蹴可成,未來仍有賴各界建構溝通平台、共同語言,藉由充分討論,對問題本質達成共識,方能有解。本書提出的「處方」足供借鏡,個人在此推薦,希望各方賢達藉由本書,能在討論溝通上更為順暢,激盪出更高明精闢見解,裨益台灣醫療改革。則國家幸甚!人民幸甚!

梁賡義∕陽明大學校長、中研院院士

推薦序5
醫院,可以和旅館一樣有效率

  美國目前醫療衛生支出已占 GDP 的 17%,但是這個世界第一強國花費這麼多錢,擁有世界最先進的醫療科技,結果有幾千萬人沒有醫療保險,完全不能享有這些先進醫療的好處。而且不斷高漲的醫療費用,也沒有提供令人滿意的醫療服務,顯然美國的醫療制度需要改革。台灣自從 1985 年開始實施健保,民眾對此一制度的滿意度一向是所有政府施政中最高的。但是這幾年「四大皆空」(如果再加上急診和護理,那就是六大皆空。)、「血汗醫院」、「二代健保的紛爭」、「滿街醫美」……各種警訊早已出現。犧牲醫護人員,只是勉強維持全民健保之假象,若不改弦更張,大概也撐不久了。

  如何解決醫療系統的困境?《創新者的處方》細數美國目前醫療制度的各項缺點,並提出「維持型創新」和「破壞型創新」的概念,大聲疾呼只有巨大的改變(就是所謂的破壞型創新),才能挽救美國的醫療體系。當中的一些論點,給我們很多啟發,應當可作為我們台灣改革健保的參考。

  「20 年內,台灣醫學最大的進步,不是來自新藥、新儀器、新技術。而是把目前已知的管理知識充分施行於醫界。」有一次,我去新加坡上課,台上的講者提及目前旅館 check out(退房)標準是 10 到 15 分鐘內要完成,如果超過 15 分鐘,顧客就會抱怨。但是醫院的 discharge(出院),很少能在一小時半內完成。在座的學員多為醫院管理階層,立刻有人反駁:我們是醫院,不是旅館!講師回答:問題就在這裡——心態問題。為何醫院不可以和旅館一樣有效率?醫界是所有產業之中,心態最保守的,因此各種企業中已經視為常識的組織變革及管理方式,引進醫療產業往往鍛羽而歸。「我們是醫院,不是旅館」的保守心態,造成對一切進步的方法視而不見,甚至抗拒。所以成為各種產業之中,雖有先進之技術卻是效能最差的。

  如果我們能以開放的心情,研讀這本書所提出的方法,對於台灣日後的醫療改革,一定大有收穫。

柯文哲∕台大醫院創傷醫學部主任

推薦序6
非創新無以挽救醫療

  由於人口的老化以及對醫療品質需求的提高,醫療保健的支出已經成為許多國家財政的沉重負擔。以美國為例,在 1970 年代其醫療支出約占其 GDP 的 7%,到了 2007 年已經高達 16%。不但在財政上難以支應,也是拖累產業競爭力的元凶之一。例如在分析美國與日本汽車的成本結構中發現,每生產一輛車,美國公司必須比日本公司為其員工多負擔 1,000 美元的醫療保險。這也難怪美國車被日本車打得難以招架。

  再以台灣的健保給付為例,開辦之初每年的給付約 2,200 億元,目前已經高達 4,600 億元。儘管每年都有顯著成長,但民眾還是覺得給付項目應該要再增加,醫療院所則普遍抱怨給付的點值偏低。再加上政府的財政已經非常困難,很難再投入更多的資源。

  在如此多重的困境下,以傳統的思維來分配與管理醫療資源,已經無法解決此難題。非有創新的辦法,無以挽救逐步邁向崩潰的醫療體系。本書作者大膽地提出許多創新想法,但由於國內法規限制與社會背景差異,因此我們無法照單全收。但我們還是可以從中獲得許多啟發,畢竟醫療體系現正面臨空前的危機與挑戰,我們也無法再墨守成規,以不變應萬變。

  過去全民健保最為人所詬病的就是「按件計酬」,一般認為這是最大的浪費與無效率的根源。雖然健保法在修法後,已經在第 44 條納入「論人計酬」條款,但整個試辦過程還是稍嫌保守,太過於遷就現實。希望未來有更多創新的做法,並擴大或複製成功的經驗,為未來的健保改革提供實證經驗。

  這本書的內容豐富,對醫院的經營模式、對病患的照護模式、保險給付制度、醫療科技的運用以及醫療政策的改革,皆有值得參考的獨到見解,故樂見本書有中文版與國人見面。

李應元∕立法委員、公衛博士

推薦序7
醫療照護服務如何有效治理

  健康照護產業在全球各地,似乎都成為「難以管理」的怪獸。

  台灣有四大科醫師跑空的「四大皆空」危機,有護理人員退離職守危機;美國則是健康照護費用高達國內生產毛額 16%(40 年前不過 7%);過去 35 年,美國人對產品和服務的消費支出平均年增率 7.2%,但對健康照護支出則年成長 9 .8%。

  健康照護產業遇上的困境與挑戰,並非獨特特例。這是一個典型複雜科技治理課題,也是一個制度創新治理的課題。

  就像當年的電腦系統、電話系統,所有產業在新興階段推出的嶄新產品和服務,幾乎都是相當複雜、昂貴,只有少數富裕人士才負擔得起,也唯有專業技能高超人士,才有本事操作、使用得起這些品項。

  不過產業技術史的長期觀察也告訴我們,到了某些時點,當業界(通常是非業界領袖,甚至更常是產業新手)引入「破壞型創新」,這類產業就會開始啟動轉型,而該行業的產品和服務,也會變得更經濟實惠又平易近人。於是有能力購買消費的人口數也會大幅擴增,同時在操作、供應服務人才方面,非匠師型、訓練沒那麼精深專技的人,也能夠勝任。

  本書就是探究健康照護產業「破壞型創新」所賴的 3 大構成要素:

■ 科技促變因子加速了醫療的轉型:從「直觀醫學」到「實證醫學」到「精確醫學」;

■ 不同經營模式的體認與實踐:醫療體系區分成「整合問題解決工作坊」(暫時性構型創新性組織——依醫療投入論量給付)、「加值流程事業體」(專業性科層組織——依醫病成果∕產出給付),以及「患者互助型網路組織」(慢性疾病醫病合作網——依會員數計酬給付);

■ 醫療價值網絡成套的完整改革:包括醫藥業、醫療儀器業、醫學院等上下游行業,以及醫療給付制度。

  醫療照護「破壞型創新」能帶來較低廉費用,以及較佳品質。低廉費用靠的是上述三種各有專精醫療體系的正確分工;較佳品質則賴三種體系的無縫整合。
本書也探討了「醫療雲」對所推介「破壞型創新」的槓桿性角色,啟發我們了解到,台灣全民健保完整的全民標準化病歷,將是台灣健保體制改革的寶貴資產。
三位學者對自身社會所面對重要課題的研究熱忱,也讓人感動。比起台灣的大學,競相到國外發表外國社會看重的課題,以競逐所謂 5 年 500 億頂尖大學資源,而與國內社會、產業的迫切需求隔閡,風格很不相同。

李仁芳∕政治大學創新管理教授

導讀
這帖創新處方,也開給台灣醫護

  台灣全民健保自 1995 年 3 月開辦以來,由於醫療的品質優良而且可近性高,不但是全國民眾最滿意的公共政策之一,也贏得世界許多國家肯定,都認為台灣的全民健保成效卓著。然而健保財務入不敷出的窘境,以及只有中央健保局為單一保險人所帶來的壞處(包括醫界生態隨健保給付變異、內外婦兒急五大皆空,以及護理師所抗議的血汗醫院等),都開始逐一顯現。而從去年到今年為因應健保財務危機推出的「二代健保」,更是讓全國民眾都開始思考,全民健保是否能永續經營。這些狀況困擾著台灣全民健保與醫界已久,到底有什麼方法可以解決,或至少部分解決?

  同樣因為民眾健康保險備受困擾的美國,雖然醫療科技領先全球,但是健保支出高達 GDP 的17%以上(台灣不到 7%),而且在過去 25 年中,健保支出每年成長的速度(9.8%),還超過 GDP 的成長率(7.4%)。更有數據指出,如果再不改革,20 年後美國聯邦政府預算中,除了國防預算和健保補助預算之外,其他所有預算全都會被排擠而歸零。面對這麼驚人的健保財務狀況,美國是否有解決之道?

  針對這兩個問題,我認為已經有人提出了解答。

  蜚聲國際的「破壞型創新」理論,對於許多產業,尤其是台灣的科技製造業,有非常深遠的影響。提出這個理論的哈佛大學管理學院克里斯汀生教授,連同一位成功的醫師企業家格羅斯曼(長期擔任波士頓知名 Tufts Medical Center 的執行長),以及來自台灣、在美國完成住院醫師訓練的黃捷昇醫師(也是克里斯汀生教授在哈佛商學院的 MBA 學生),三人耗費近 10 年時間共同完成的鉅作:《創新者的處方》,為前述這些醫療照護產業難解的問題,提供了完全不同於過去思維的答案,以及極具創意的解決方法。

  改變供給:讓更多人能被服務,也讓服務變更多

  在《創新者的處方》中(以下簡稱本書),作者們做的最重要一件事,就是打破目前各國在解決健保爭議時的舊思考框架:只考慮如何在財務上「開源」,好讓健康保險本身能持續下去。本書所要回答的問題則是,如何改變目前健保的經營與運作型態,也就是如何「節流」也就是改變供給的成本——讓健保在維持品質的前提下能更便宜,讓更多人能負擔得起健保、使用得起健保。而健保要讓更多人能負擔得起,就得使醫療照護產業也如其他產業一樣,啟動「破壞型創新」的過程(例如電腦業由大型電腦走向個人電腦),才能將醫療照護從價格昂貴無法負擔,轉變成低價、品質也夠好的模式。

  產業必須具備「科技促能因子」、「經營模式創新」以及「價值網絡」三項先決條件,破壞型創新才會在該產業中出現。科技促能因子的最好例證,就是電腦產業中的微處理器,由於這項科技的進步,賈伯斯才得以發明蘋果電腦。IBM 則是選擇把個人電腦以低價、低利潤的創新經營模式提供給消費者,才造就了個人電腦產業。而大家所熟知的台灣廠商,則是 PC 產業「價值網絡」非常重要的部分。

  本書認為在醫療照護產業中,「科技促能因子」這項條件,在醫療科技高速進步的動力下,已經開始有了許多「科技促能因子」,問題是,這些可以減低醫療照護成本的科技進步,目前全部被局限在不適當的醫療機構經營模式中。

  醫療院所的模式要創新

  目前醫療機構的經營模式,包括了兩種傳統的經營型態:綜合醫院與醫師個人診所。如果再以醫療院所的各種活動來分類,其實包括了「問題解決」、「流程加值」以及「網絡增益」三種不同服務內容。其中,「問題解決」是指醫療過程中,從「望聞問切」乃至得出診斷的過程。「流程加值」,就像是接下來在醫院中治療或照護的部分。而「網絡增益」則是指,針對慢性疾病的病患,在病人間建構互相支持與管理個人健康與疾病的模式。

  本書認為,要降低醫療產業的成本,讓健保可以被更多人使用,必須在此產業中產生「破壞型創新」。而只有當醫療機構從現在的綜合醫院與醫師個人診所,轉變成問題解決、流程加值以及網絡增益三種不同的醫療機構模式,也是三種不同的服務內容之後,才能開啟第二波真正的「破壞型創新」。

  舉個例子來說,門診或急診的病人往往是因為身體病痛,而到醫院接受診斷與治療。診斷的過程,需要醫師的經驗、知識與判斷,加上所選擇的各種協助診斷工具,是一種以「找到問題原因、解決問題」為主的服務模式。但是在診斷確定了之後,就需要一個治療的流程,真正解決病人的問題。例如診斷出是心臟冠狀動脈狹窄,就要進行心導管氣球擴張手術,同時還要持續使用藥物;老人被診斷出膝蓋關節退化性關節炎之後,就要進行膝關節置換手術;病患被診斷出細菌性肺炎時,就要使用正確的抗生素才能治癒。

  由於問題已經明確化,因此後續的治療流程就很明確。因此這些後續的治療成果,就常和醫療流程的嚴謹與效率相關,這也就屬於「流程加值」模式的服務內容。至於「網絡增益」在目前的醫療機構中則較為少見,例如糖尿病、高血壓、高血脂等慢性疾病,或者某些較少見疾病的處理與治療成果,由於有很大程度和病人本身的生活與健康習慣管理相關,而社群媒體與網絡就能提供許多相同疾病病人的類似經驗,因此是改善這一類疾病病情的重要部分。然而在醫院或是診所中,醫師對於生活與健康習慣這個重要部分,就很少能發揮功能。

  由新模式帶動產業變身

  本書認為,當醫療機構先分成「問題解決」(採取fee for service)、「流程加值」(fee for outcome)以及「網絡增益」(fee for membership)三種不同服務內容的模式以及上述的論量計酬(fee for service)、以結果計酬(fee for outcome)以及以會員制計酬(fee for membership)之後,每一種不同經營焦點的醫療機構,就可以接著展開「破壞型創新」的降低成本過程。例如以遠距醫療診斷病人問題的機構,由於成本下降,而且能服務更多人、服務範圍更廣,因此原本在醫院或診所裡進行的診斷活動(如先照X光、抽血之後,再預約門診),就有可能產生破壞型經營模式(因為遠距醫療機構與合作的網絡——如各地的檢驗所,也都可以做到這些服務,但因醫師以遠距方式提供,所以成本更低)。門診中心與行動醫院,也可能因為同樣可以提供某些醫療加值流程,例如治療感染、進行小型手術,而對這些原本在綜合或專科醫院進行的治療流程,產生破壞型創新。

  過去的「問題解決」模式,必須倚賴醫師的知識與經驗,為病人的症狀找到答案。而在未來,也有可能由於電腦累積了大量的數據與資料,進而讓沒有那麼多經驗與知識的一般醫師,也能擁有跟專科醫師一樣強的「問題解決」能力。這種由資料與科技帶來的「科技促能因子」,促使原有經營模式產生破壞型創新,也是本書認為未來醫療照護會產生的根本性大變化。就如同電腦業從原先一台 5 萬美元、只有少數人負擔得起的狀況,一路演變到每個人家中都有一部 PC 的全新時代。

  轉變需求:鼓勵追求健康,愈健康賺愈多

  在這本由一位管理大師、醫師企業家以及年輕醫師 MBA 合著的《創新者的處方》中,作者們的基本理念是,破壞型創新也會在醫療照護產業中發生,而過程大致如下:

  1. 醫學本身將由直觀式醫學(intuitive medicine),進步到實證醫學(empirical medicine),再藉由基因體醫學邁入精確醫學(precise medicine):進入精確醫學的境界之後,未來在疾病診斷與治療上,都更有精確的規則可循。同時,有了這些科技促能因子以及資料庫化的醫師診斷經驗,就可以有更多醫療人員無須受過那麼多年訓練,就能具備豐富經驗,也就可以由他們來做許多目前一定要有經驗醫師才做得到的事。

  2. 未來的醫療機構,應該依照所提供的醫療服務內容,分解成「問題解決」、「流程加值」與「協作網路」等 3 種不同類型:這三種不同類型的服務,績效評估方式與付費依據也有所分別。問題解決型是以量計價、流程加值是以醫療成果計價,至於增益網絡的服務,則是以會員制方式收費。有不同的績效評估及計價方式,才可能搭配出低成本、但仍有足夠品質的醫療照護產業破壞型創新。

  3. 健康保險制度必須大幅改變,不能把保大病的真正保險,和保小病的健康福利措施混為一談:同時應該加入財務誘因,讓民眾因注意自己健康而能得益,並搭配降低保費的高自付額健保,再由企業雇主將原來該為員工支出的保費,存入員工的健康儲蓄帳戶中。如此一來,民眾才會節制醫療支出,並盡量讓自己健康,好讓退休帳戶中有更多基金。民眾如果生了小病,自然就會選擇較為便宜、但可能不是由醫師來診治的門診來治療。

  4. 醫療器材、製藥產業以及法規面,也都要因應上述的變革而改變。

  健康保險的制度也要創新

  本書提出的最重要概念之一是,為了讓醫療照護產業出現破壞型創新,保險制度也必須進行大幅度改革。雖然本書談及的是美國的醫療健康保險,但也反映出類似於台灣的窘境:目前美國的醫療保險,既承保可能讓民眾傾家盪產的重症,也承保只要門診診療就能處理的小病。處理這麼多小病將帶來許多間接與行政費用,因此這種大小病都保的全面綜合型健康保險,也是造成健保費率節節上漲的主要原因。本書提出的理念是,健康保險應該改革,改成二種模式中取一種。

  其一是保險只給付整合式醫療機構的論人計酬方案(integrated capitation)。原因在於,由於只給付給從家庭醫師到醫學中心都有的整合式醫療機構,本身就有能力針對不同疾病的嚴重度,加以分工處理。因此以論人數計算給付金額也

 

詳細資料

  • ISBN:9789861578705
  • 叢書系列:經營管理
  • 規格:平裝 / 480頁 / 18 x 23.5 cm / 普通級 / 單色印刷 / 初版
  • 出版地:台灣

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