推薦序
用人性化照護，彌補科技化醫療 陳明豐/台大醫院院長
台大醫院在2006年，已率先於國內推行「急重症安寧照護」在職教育，住院醫師及護理師都必須接受「安寧緩和照護」教育課程。近年來，我們更積極推行非癌症慢性病患的生命末期緩和醫療照護。
雖然尖端科技和先進儀器，是現代醫學診斷治療的重要依據，但醫師個人正確的問診態度和專業知識與技能，才是主導醫療品質的最基本元素，才能保障病人得到應有的照護及溫馨的協助。
台灣的醫療研究在「迎向高科技、發掘本土醫療特色、開發健康照護」之外唯有本著尊重、關懷和同理心，才能對病患提供令人窩心的感動，做到「高品質人性化醫療」的服務。
希望所有的醫師們，要多關注的對象是「人」，而不是只有「疾病」！一個人性化的醫護服務團隊，應該要使病人及家屬的身心靈，都能得到全方位的撫慰，這種全人的醫護服務理念，是要普及到不同科別病人，而不是僅於癌末或生命末期的患者。
安寧緩和療護要達到的目標是：生命末期的病人能善終，沒有無效醫療所加諸的痛苦，能舒適與尊嚴的走完人生最後一程，讓家屬遺憾降到最低、度過悲傷之後能重回生活，同時在經歷親人死亡過程中，體會到生命的意義。
台大醫院金山分院黃勝堅院長，2010年出版的《生死謎藏》囊括了出版界的兩項大獎【2010年-時報開卷獎】、【2011年-金鼎獎】以及衛生署國健局的【2011年-健康好書悅讀獎】，欣見黃院長在《夕陽山外山》這本新書中，對生命末期提出更多元角度不同看法的分享，值得大家深思再三。
期許我們的醫療環境，在冰冷的儀器與數據外，能多份人心人性的溫暖，提供高品質與人性化醫療，視病猶親，是我和所有醫界朋友，大家要一起努力的願景，共勉之！
沒有哪一種布施 會大過於幫助一個人好好地死 陳榮基/佛教蓮花基金會董事長 前台灣安寧照顧協會理事長 台大醫學院、台北醫學大學、恩主公醫院教授
佛說：「生老病死，人生必經過程。」
在經歷了一生的奮鬥，成功與失敗，快樂與痛苦的種種歷程後，很多人最後又要面臨「老病死」的痛苦折磨，尤其是臨終的死亡過程，往往是最艱苦的。佛法指導人們如何永遠脫離痛苦，投生極樂世界。但是要離開這個娑婆世界以前，要如何沒有痛苦呢？
索甲仁波切在他的《西藏生死書》中(第11章246頁)呼籲說：「我寄望於這本書的是，讓全世界的醫師，能夠非常認真地允許臨終者在寧靜和安詳中去世。我要呼籲醫界人士以他們的善意，設法讓非常艱苦的死亡過程，盡可能變得放鬆、無痛與安詳。安詳地去世，確實是一項重要的人權。」他又說：「沒有哪一種布施會大過於幫助一個人好好地死。」
醫界已經完全準備好接受這個呼籲與挑戰了嗎？
近代安寧緩和醫療的措施，就是希望能夠協助每一個人「安詳地去世」。不幸，儘管安寧緩和醫療已經開始於1976年的英國，並於1990年傳入台灣，但是我們的醫界與大眾，還是很多人沒有準備好接受這個理念，因此很多病人與家庭，當面臨死亡時，往往不知所措，很多醫師，也不知如何做最妥適的處置。最後讓病人受盡痛苦的折磨，讓家屬留下無法抹滅的遺憾，而醫師也在行醫的過程中，一再的留下心中的遺憾或污點。
很感動國內有幾位長年在加護病房中與死神搏鬥，不計任何代價為病人拼命到底的好醫師，終於悟出了「服務病人最大利益」，並非永遠奮戰到底；在適當的時候，應該有放手(letting go)的胸懷，協助病人安詳往生，可能比為萬一的機會，拼到底，更有意義。
我的一位在台大醫院服務的老學生與老同事，神經外科醫師黃勝堅就是其中一位。黃醫師從加護病房走進了安寧緩和醫療的領域，在加護病房中溶入了安寧的理念，為搶救病人與協助病人安詳往生而努力；他不但在工作崗位上，勵行此神聖的理念，更長期參與安寧緩和醫療的宣導。在安寧團隊中被尊稱為「堅叔」，我則一向叫他「阿堅」。
阿堅去年出版的診治病人的實例《生死謎藏》一書，得到廣大讀者的熱烈回響，並榮獲中國時報【開卷美好生活書獎】、新聞局【金鼎獎】，及衛生署國健局的【健康好書悅讀獎】等榮耀。
現在在甫接任台大醫院金山分院院長時，他又推出新書《夕陽山外山》，繼續以寶貴的實例經驗，向醫界也向普羅大眾，介紹安寧理念的重要。
本書共分四章，第一章「風雲」：強調照顧生命末期病人的醫療團隊，要有很好的準備。第二章「晚霞」：雖然黃昏日落可以彩霞滿天，可是無常突然降臨，如果病人或家屬沒有做好心理準備，也會讓人生徒留憾事。第三章「夕陽」：如能以豁達的心胸，坦然面對生死，也是不錯的選項。第四章「山外山」：剖析年輕一代醫師，看末期病人的臨終照護的現況，期待新一代的醫師們，可以有更好的準備。
病人不能善終，常常來自兩方面的阻礙：
一是醫師的不肯放手！
我要提醒醫師同仁們，不要完全相信老一輩醫師的說法：「醫生最大的失敗是什麼？病人你救不起來、還死在你手上！」(本書第一章)，其實人生終需一死，絕症病人(末期病人)的死亡，並非醫療的失敗，未能協助病人安詳往生，才是醫療的失敗。
另一個阻礙，是家屬的不捨、或家屬擔心不要求醫師盡力搶救，是不孝或不愛。其實大孝與大愛，並非不計親人無謂受苦的代價，搶救到底；而是應該協助病人接受他的疾病，協助他坦然面對絕症，協助他能夠沒有痛苦，保有尊嚴的安詳往生。
我國於2000年訂定的安寧緩和醫療條例，已經賦予我國國民，自己選擇善終的權利，我們可以簽署「預立選擇安寧緩和醫療意願書 ( 即DNR意願書)」，在身罹不治的末期疾病時，可以接受安寧緩和醫療的人性化照顧，而且在臨終時可以拒絕心肺復甦術(CPR)的痛苦折磨。
2002年修法，更使自己簽署上述的「選擇安寧緩和醫療意願書」者，萬一被插管急救無效時，可以中止(撤除或終止)該無效醫療的維生措施。2011年新修訂的安寧緩和醫療條例，更可以讓自己未簽署意願書者，在全體家屬(包括配偶、成年子女、成年孫子女及父母)簽署撤除無效醫療同意書，再經過醫院的醫學倫理委員會審查通過後，可以中止該無效醫療。但是此法立意雖佳，卻門檻太高，往往緩不濟急，讓病人多受痛苦折磨(本書第一章)。
為了免除這種不必要的折磨，最好在健康時，事先做好臨終的抉擇，與家人妥善溝通後，簽署「預立選擇安寧緩和醫療意願書」，將之郵寄到「台灣安寧照顧協會」(協會網址www.tho.org.tw)便可登錄於健保卡上。在臨終時，讓醫師可以做正確的判斷，不要以無效的CPR伺候；萬一被CPR未能救回生命時，也可順利中止該無效的維生措施，減少痛苦的折磨。
醫界強調要「視病猶親」，本書第四章提到：「如果這個病人，是你的親人，你會怎麼做？」當一個醫師，用這樣的角度去看待你的病人，就不會有很多的誤差，你會希望用一個最好的治療方法，去治療你的病人。
我曾經參加一個病例討論會，報告一位93歲老婦人因為嚴重中風住院，症狀是右半身完全癱瘓且全失語症，躺在床上無法起身，無法溝通。胸部X光發現肺癌，照會胸腔科專家，建議做標靶治療的化療，心電圖發現病竇症候群，照會心臟科專家建議安裝心律調整器於心臟。
在討論會中，心臟科醫師說：「如果病人是我自己，我不裝。因為老太太嚴重中風已經不會好轉，又要承受肺癌及化療的痛苦，那一天，心臟不跳了，正好結束痛苦，我不願意裝個心律調整器，延長痛苦的生命。」
有位末期疾病的老先生，已經簽署DNR意願書，在呼吸困難時，匆忙緊張中被女兒送到急診室，急診醫師劈頭就說：「插不插管？不插會死！」做女兒的一時緊張，心想如果不插管，不就等於是她讓父親就此死掉的嗎？因此回答：「插！」接下去看到父親被插管接呼吸器，在加護病房中一週，受盡痛苦而後往生，久久哀怨悔恨，傷心自責。
如果當時急診醫師，能夠在評估病情後，告訴家屬：「爸爸的病況，如果不插管，可能很快呼吸衰竭而死。如果插管，可以再拖延幾天，但是因為他本身的末期疾病，不會好起來，過幾天還是會死亡。他本人已經表示要DNR，我們是否可尊重他的意願，不要插管，協助他安詳往生？」家屬應該會做最好的抉擇，大家陪伴病人，減少他的痛苦。當病人能夠安詳往生時，家屬的難過應會大大的減少。
印度詩人泰戈爾說：「生似夏花的燦爛，死如秋葉的靜美！」我們難道不能選擇欣賞夕陽、秋葉的美景嗎？蓮花基金會強調：「活著，是最好的禮物；善終，是最美的祝福。」人生終需一死，看完阿堅的這本《夕陽山外山》新書後，你還會不努力爭取你的善終權嗎？你還會不維護親人的善終權嗎？如果你是醫師，你還會不尊重並維護病人的善終權嗎？
愛與捨、悟與執 陳慶餘/台大醫學院家庭醫學科教授
日前黃醫師邀我為他繼《生死迷藏》後的第二本著作寫序，以一個腦神經外科的專業，成為台灣推動重症末期照護的舵手，除了黃醫師個人秉性特質外，因緣啟發也同樣重要。
我們都是網球運動的愛好者，在球場上常見面，課堂外臨床經驗交流及支持，為台灣安寧緩和界培養出像黃醫師如此有理念、愛心、熱忱及傳承的人才，與有榮焉。
本書分四個篇章，前三章維持前書的風格，以溫馨感人的文筆呈現臨床個案的真實故事，道出生命末期的重要議題：分別為「生與死」、「愛與捨」、「悟與執」、「決與擇」等兩難困境的人性表現。
「風雲」篇中，家屬表現出五種不能承受的情緒：聽到「病人會死」的震驚與刻骨之痛，是「不信」的表現；事到臨頭、狀況不斷、兒女吵成一團的「家務事」篇，是對死亡事件感到「不幸」；沒有參與照護的家屬，是無法將心比心同理病人，反向威脅告醫師等「不甘」的舉動；對子女的即將往生，為人父母者難以接受與不捨﹔即使理性上是認知的，但心裡脆弱，不堪閒言雜語，是為「不忍」。
醫護人員雖為照護者，但面對死亡仍不知如何因應。在「誰來關機」、「18簽」、「醫心安」等幾篇故事，具體說明出醫療照護者潛在地排斥接受病人死亡。家屬在簽安寧緩和同意書的章節，道出家屬「簽」與「不簽」的親情糾葛。
「晚霞」篇中，不同的故事道出不同的倫理關係，包括父子、姐妹、夫妻等，無論是父母對子女，子女對父母，在當中表現出「愛與捨」的矛盾。簽署DNR是「解除痛苦」？還是「死者嘉惠生者」？令人反思。
「夕陽」篇中，描述親友的遭遇。一樣生命凋零的場景，差別在「悟與執」。「堅叔爸」中所敘述的，直接了當地要簽署DNR；「親親寶貝」中，悲痛的父親以寫未來信，使得其生命重心有所期待；快樂的「師母」，是述說坦然面對生命末期，以快樂的心情度過人生最後一關。
大部分病人希望在家自然往生，如同回家睡覺一般。萬不得已，也要留一口氣回家完成心願。在病人「主動願意」開口談死亡，或「知情知末」的病人決定不要任何形式的搶救，對有訓練的醫師可見機行事，是不會有困擾的。
一般而言，任何照護的醫師要懂得溝通技巧，面對焦慮的家屬才不會有被打的危機；出院回家往生的困境，需要厝邊醫師協助家屬，不致因為瀕死的症狀如臨終前的喉鳴聲，而再度將病人送回醫院插管。
最後一章「山外山」篇中，收集多位年青一輩急重症照護醫師的心路歷程，表現在預立指示取捨權衡之間，確實不像安寧緩和醫師般單純。
目前在健保卡中可註記DNR及器官捐贈，急重科醫師通常在病人危急時，詢問家屬是否要捐贈器官的狀況，如同火中取粟。安寧療護與器官捐贈對生者及死者都是有益，讓末期病人先有安寧療護的認知，較容易鼓勵病人器官捐贈，這是在「和生命末期對話」延伸出來的議題。
簽不簽DNR是不是急重症醫療的一部分，困境在於家屬，這也道出中西文化背景不同的困難，尤其對於非癌症病人談論簽署DNR時機點的選擇。病人死亡常會造成家屬的遺憾與悲傷，如何讓病人能夠善終，才是病人與家屬兩相安的上策。尤其醫病信賴不足的情況下，外科醫師在家屬期待的壓力，救與不救之間的拿捏當中身心煎熬。
人生的戲碼不斷重演安寧的故事，面對死亡是一門必修的課程。儒家有言：「人生自古誰無死、留取丹心照汗青。」道家講求生命來自於自然，回歸於自然亦是種快樂；佛家說：「是日已過，命亦隨減，如魚少水，何樂之有。」再再告訴我們不可糊塗過日，要有正確的信仰及修行，這些傳統的智慧都是我們需要去學習及理解的。
請別讓不正常，被當作正常 邱泰源/台大醫學院家醫科教授、主治醫師 台灣安寧緩和醫療學會理事長
問大家一個問題：你知道生命末期病人，最後希望的死亡的地點在哪裡？
回家！回到自己的家。待在熟悉的環境，親人圍繞身邊，嚥下最後一口氣！
100年前哪裡有什麼醫院？大家不都也是死在家裡嗎？生命末期病人到底在哪照護比較好？在家往生的病人比較不幸福嗎？一定要在醫院被急救到不行才斷氣比較無憾嗎？大限來了，被強壓、強電、病人會比較樂意、家屬會比較樂見嗎？
在日本曾做過調查，問生命末期的病人：「再怎麼痛苦，你都要想辦法延長生命？還是說你想要追求餘生有好的生活品質？」幾乎有90%生命末期的病人，選擇與其痛苦不堪的延長，有品質的餘生來得更重要。
在加拿大，末期病人生命中最後的一年，只有一個月是住在醫院，十一個月都在自己的家中或社區安養，在熟悉的環境中生活。台灣反過來，最後一年幾乎十一個月都在醫院，因為我們社區照顧能力太差，沒有辦法達到民眾家有生命末期病人，皆可得到臨終照護的協助。
我在台北市做過研究，60%的民眾，希望未來留院到最後一刻，因為病人太早回家家人不知道該怎麼辦？但是，如果有居家照護可以協助幫忙的話，原本選醫院照護的民眾有50%，想早點回家，能在家中聚聚，相互陪伴，度過最後的一段時間。中南部想回家往生的比例更高，如果能有居家照護可以協助，有60%的民眾，想要早點回家。
回到家，病人生活品質會比在醫院好；對生命末期照護來說，重點是在於病人和家屬想要的是什麼？這個醫療體系就要去努力，要去改善，才不會變成「讓不正常被當作正常」！
讓病人一直待在醫院等往生，真的是不正常的事情；居家照護的費用會很高嗎？不會，是一般百姓負擔得起的，現在健保局也有給付，病人或家屬只要負責醫護人員的交通費。
以台灣的醫療水準，社區照顧能力怎麼會太差？問題出在不像國外，病人居住地的社區醫師，基層醫師，都要會臨終照顧！要讓基層醫師從在醫學院的時候，便接受這種訓練，等他去開業，就敢放手照顧，不然他連嗎啡劑量都不會開、癌症疼痛都不會控制，怎麼去照顧生命末期病人？
國外的社區照顧，家庭醫師制度非常好，病人回家，家庭醫師平常可以照顧，要止痛，要打針，不會有什麼困難。但是台灣現在的基層醫師沒有經驗，大多醫師不會末期疼痛控制都不會，到底要用多少劑量？會不會嗎啡中毒？會不會嗎啡抑制到呼吸，然後醫生變被告？
英國、加拿大、紐西蘭、澳洲，都是社區照護很好的地方。生病了，一定要先看基層醫師，才可以再轉到醫院。家庭醫師給了社區民眾很大的安全感，所以他們面對臨終，是放心把自己交給家庭醫師，所以選擇回家繼續收受治療。
病人回家後，有家庭醫師繼續照顧，不必隨便動用醫院的安寧照護資源。所以你到英國的安寧病房去看，只有幾個居家護理師當班，每個人手頭上掌握一、兩百個居家的病人。那是因為居家護理師不是每一個病人都要看護，每一個病人，都有他們自己本身在社區的家庭醫師團隊在幫忙照顧。這幾位專業居家護理師，碰到問題，扮演支援指導的角色，所以他們的病人會放心回家。到真有必要時，家庭醫師轉介，病人才會住進安寧病房，或者是訓練有素的安寧照護醫師去指導家庭醫師怎麼照顧這個病人。
在台灣，沒有這一層家庭醫師團隊在基層照顧，回家後的末期病人誰照顧？醫院是遠水救不了近火。家屬經濟都能請得起看護嗎？還是病人全都留在醫院？先不管健保吃不吃得消，對被排擠掉的病人，一些能救得回的病人，公平嗎？
「未能協助病人安詳的往生，才是醫療的失敗！」這是現在醫學教育要給學生們很重要的啟發。在國外，一個鄉親重病回來，要來度過餘生，家屬、親朋好友會輪流在旁邊祝福、陪伴，讓病人溫馨的在社區安詳往生。
我希望向社會宣導一件事情，讓民眾知道：協助一個人安詳往生，等於協助一個人成佛；你自己當然也成就了一樁很大的功德。如果今天你周邊有人要在家裡往生，請大家要幫忙他、而不是嫌棄排斥。
一個往生者，若得到很好的照顧，全家人都會感恩，會把這個感恩的力量再散播給社會。如果病人沒有走得安詳，不論是在醫院或在家，家屬遺憾、怨懟，執疑醫療人員疏失，憤恨不平是會星火撩原的。
當家不能成為一個終老的場所，那「家」對現在人來講，意義是什麼？一個吃飯睡覺洗澡不必多花錢的地方嗎？當家的凝聚力越來越鬆散薄弱，不會悲哀嗎？每一個人都會生病、都會老，當你很不舒服的時候，不希望有親人在身邊嗎？一個陌生冰冷的環境，一群你不認識的面孔在你面前晃來晃去，你會有安全感嗎？請別讓不正常，被當作正常！
欣聞黃勝堅教授將與病人家屬的生死照護互動經驗再出第二本書，真令人敬佩。新書知性感性兼蓄，內容更加震撼感人，勝堅兄第一本書已獲得多項獎勵肯定，相信這本新書，更能得到醫界與民眾們的最大肯定。
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