優雅的告別：現代醫療對我們是恩惠還是折磨？

前言    
第一章    我母親人生中的最後六個月
第二章    衰老是人生必經之途
第三章    為搶救而搶救
第四章    晚年跌倒
第五章    細胞凋亡
第六章    土撥鼠日
第七章    認知下降
第八章    丹妮絲的宣言
第九章    加護醫學無國界
第十章    診斷面臨的兩難
第十一章　衰弱症
第十二章　要死不容易
第十三章　生前遺囑
第十四章　學會放手
第十五章　無效醫療
第十六章　加護醫學：人生終點的起站
第十七章　敲開天堂的門
第十八章　如何選擇好醫師和好醫院
第十九章　醫療化的悲歌
第二十章　衰老和死亡的禁忌話題
第二十一章　下一步該往哪走？
致謝    
 

前言

　　有人警告過我，沒有人會想要讀一本繞著老化和死亡主題打轉的書，因為這樣的內容太過晦暗、令人抑鬱。然而，正視死亡這件事，其實可以讓我們更從容的面對它；我反倒覺得，等到自己變得體弱多病、垂垂老矣，心中卻還抱持著不切實際的想望才是更加令人抑鬱的處境。及早了解我們真實的健康狀態，不僅有助我們掌握自己的人生，還能讓我們適時做出相關的安排。
    事先設想好自己面臨人生終點的原則，亦可免除家屬在這方面的負擔，否則在某些情況下（例如你腦部不幸受到重創，餘生註定都要仰賴他人照料），家屬恐怕就得被迫替你做出攸關生死的決定。面臨這類決定時家屬往往會陷入兩難，因為他們可能既不願意因放棄治療背上不肖親屬的罪名，也不願意同意治療而讓至親承受不必要的苦痛。簡而言之，不論最終家屬做出了哪一種決定，他們的心中或許都難逃罪惡感的折磨。

　　在討論這類主題時，有時候也會有人提出「永不放棄希望」之類的主張，說什麼諸如「倘若你不懷抱希望，又怎麼能奢求希望降臨」的老套說詞。老實說，這樣積極正面的想法並沒有什麼不對，但前提是這份希望必須合乎情理，不然不切實際的希冀根本毫無建設性可言。舉例來說，如果我們鼓勵大眾去「對抗」末期癌症，那麼萬一他們抗癌失敗，可能就會覺得自己是個「失敗者」。換而言之，儘管保持積極進取的態度很好，但盲目否定現實的情況絕對無法讓你從中獲得任何好處。

　　在這本書裡，我就是要請大家學會用理性的悲觀，而非用虛妄的樂觀，去看待事情。坦白說，悲觀在當代並非是主流的看事角度。撇開永遠抱持樂觀主義的經濟學家不說，政客和媒體為了讓事實以比較賞心悅目的面貌呈現，大多會用樂觀扭曲真相；就連醫學界也常以「報喜不報憂」的方式發表研究成果，加深大眾對醫療的錯誤期待。沒錯，我們看事的角度確實不必全然悲觀，但是在看待這些經過樂觀包裝的事物時，我們心中對它們仍要存有合理的懷疑。

　　許多西方國家的人，人生的最後幾天都是在加護病房（又稱ICU）裡度過；而我這個加護醫學科醫師，主要服務的單位自然就是加護病房。若要回顧我和加護病房結下的緣分，得從一九八年代初說起。早年我在倫敦教學醫院執業，當時加護醫學背後所蘊藏的邏輯和科學能量就深深吸引了我的目光。那個時候在加護病房裡，我不但能應用各種機器測量和監測患者的生理指標，還可以利用機器延續患者的生命；在那裡，所有的生命彷彿都可以獲得一線生機。即使是今日，我仍然會因從死神手中搶下病人的性命感到歡欣，不過同時，我也學會欣賞善終的美好，理解讓患者在免於受苦、保有尊嚴的情況下離世，對認同這個理念的家屬是多麼大的寬慰。

　　基本上，在加護病房裡工作的日子，我幾乎天天都會聽到一起工作的同仁悄聲說：「以後請千萬別讓我受這種苦。」
我會開始關注「臨終」這個議題，是由於醫院和加護病房病人的族群不斷出現變化。過去送到加護病房的病人除了年齡層相對較低，他們身上危及性命的病症（如重度感染和創傷），在我們的專業協助下，往往也很有機會在各種繁複的手術過後，度過險境、重拾健康。反觀今天，加護病房裡照顧的病人，大多是心臟和神經動了大手術，需要仰賴維生機器輔助幾天，好從手術中恢復的高齡患者。我們幾乎是在不知不覺中，開始把這些患有老化疾病的高齡病人納為加護病房的照護對象。因為既然我們的機器可以將年輕的傷患從致命的疾病中救出，又有什麼理由不把它們應用在年長者身上？我們曾經想過，把年紀超過七十歲，心臟動了大手術的病人納入加護病房的照護對象到底恰不恰當。但事實證明，把這些病患送入加護病房照料，可以大大提升他們的術後存活率。因此，我們又陸續把八十歲、九十歲的病人納入照護的對象，甚至我還曾照顧著幾位百歲人瑞級的病人。

　　年齡跟存活率並沒有絕對的關連性，但是這當中有一項顯而易見的事實，過去我們一直忽略了。儘管現在許多被送入加護病房的年長病患，其病症（例如創傷和感染）和年紀較輕的病患相去不遠，且都是在重大手術後需要特別照護的病人，然而，與年輕病患不同的是，這些年長病患的預後狀況往往不是單純由這些病症的狀況所決定，而是由那些早就潛藏在他們體內的老化慢性病所主導，如冠狀動脈疾病、糖尿病、失智症和骨關節炎等。這些慢性病痛會讓身體器官全面的衰退，進而使年長者比較容易得到感染、癌症等疾病，甚至是增加了他們跌倒的機會。雖然目前為止我們尚未把這些因素歸納成一套具體的評分標準，但上述的種種因素的確都增加了年長患者在加護病房裡面臨的風險。漸漸地，在加護病房裡，我們越來越常用「衰弱症」（frailty）這類名詞形容這些年長者的狀態。事實上，最近我們才慢慢了解，這些年長者在住進醫院後，狀態之所以會每況愈下，完全是因為他們早已步入行將就木、壽命將盡的人生階段。認知到這一點很重要，因為這類病患需要的醫療處置和一般患者截然不同。我認為，與其讓這些患者把人生的最後幾天或是幾週，虛擲在加護病房裡，醫療人員倒不如用更真誠的態度去向病患及其家屬說明他們的健康狀態，讓他們有機會自己決定度過人生最後一段路的方式。

　　這本書要說的老化和死亡不會如迪士尼童話那般美好，因為它既不會告訴你該如何長命百歲，也不會告訴你該如何治癒癌症或避免失智症找上門；相反的，我會透過文字直截了當地把老化如實呈現在你眼前，告訴你，老化和死亡之間有著多麼不容忽視的關聯性和必然性。一如死亡，我們也必須理解和接受老化。我明白要你接受不熟悉的事情很難，所以這本書會盡可能讓你對它們有一定的認識。

    書中我分享的故事，都是真人真事，只是為了保護當事人的隱私，病人姓名或是某部分的臨床細節有稍做更動。這些故事並非是什麼我個人的特別經歷，它們每天幾乎都會在世界各地的醫院裡輪番上演。實際上，醫院並不擅長處理生命即將燃盡的病人，因為它們本身的存在就是為了救治傷患，而非放棄傷患。因此，我絕不會對我的同儕做出任何批判，畢竟，我們醫師在受訓時被灌輸的觀念就是「竭盡所能的拯救性命」，而不是將死亡視為是一個理所當然、不可避免的人生階段。在我的職涯中，我一直覺得能和許多無私又有能力的醫師、護士和相關醫療人員共事，相當與有榮焉。他們不僅擁有處理身體特定病痛的專業技能，更總是對病人充滿關愛。

    縱然如此，但從大面向來看，現在走向極致分工的醫療體制，卻讓我們慢慢失去了可以為病人把關整體健康狀況的「通才型醫師」；即便有部分家庭醫師仍會對醫院提供給患者的醫療照護心存疑慮，認為病人的整體狀況不適合這類醫療方式，可是面對大醫院裡的專科醫師和精密醫療科技，這些家庭醫師大多沒有那份為病人提出心中質疑的自信。另一方面，我們也需要強化大眾和社區對年長者的照護服務，如此一來，臨終的虛弱長者才有機會用自己想要的方式度過餘日。

    一九五O年代是我們從出生到離世的人生路上，跟醫學越來越密不可分的分界點。當時準備分娩的婦女會被送入醫院，在那裡她們只能全然聽從醫療人員的指示，然後在幾乎沒有任何止痛的情況下，緊張不安的張開雙腿，奮力生出腹中的嬰兒；待她們的嬰兒呱呱墜地後，護理人員立刻就會把嬰兒被送入育嬰室，集中照料一大群的新生兒。至於孩子的爸爸，當時不只完全無法參與自己太太分娩的過程，還僅能偶爾隔著育嬰室的玻璃窗匆匆看自己的孩子一眼。

　　隨著時間推進，這些出生在戰後嬰兒潮的世代也開始生兒育女，同時親眼見證自己的雙親在醫院臨終前因為過度醫療蒙受的苦痛，遺憾的是，在這段過程中，不論是病人或是家屬依舊很少向院方表達過自己的意見。此刻，這本書就是要號召大眾正視這個問題，並鼓勵大家挺身主宰自己走過人生最後一段路的方式。