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過度診斷:我知道「早期發現、早期治療」,但是,我真的有病嗎?

Overdiagnosed: Making People Sick in the Pursuit of Health

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  • 優惠期限:2019年10月20日止
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內容簡介

一本書,幫助我們如何與醫療體系打交道,

重新思考「早期發現、早期治療」的意義。

  從預防醫學的角度來看,「早期發現、早期治療」是主要的方法之一。隨著技術愈來愈發達,健康檢查或疾病篩檢愈來愈精密,當報告出現異常,我們該如何面對?

  一旦發現異狀,可能讓自己陷入「下一步該怎麼辦?」的掙扎。猶豫是否需要尋求第二意見、換一家醫療院所再做一次檢查,直到確診病名(或只是虛驚一場)為止。無論做出什麼抉擇,過程總是讓人煎熬不已。

  本書主要作者H.吉爾伯特.威爾奇是達特茅斯學院的醫學教授,他以自己幾十年的臨床經歷,為我們解讀過度診斷、過度醫療對我們的影響,並且分析這些情況無法改善的原因。

  從高血壓、糖尿病,到肺癌、乳癌、甲狀腺癌等病症,作者提醒我們了解醫療常識之餘,也要謹慎面對自己的健檢報告。他從醫療體系和醫療倫理的角度,提出「過度診斷造成過度醫療」的問題,不僅浪費醫療資源也讓人身心煎熬,藉此提醒我們,凡事都要正反兩面思考,對早期診斷抱持適度懷疑;最重要的是,預防疾病並不只靠早期診斷。

  你我隨時都有可能瞬間成為病人或患者,都會面臨醫療抉擇。一本書,幫助我們跳脫框架思考,檢視精密健檢、癌症篩檢的價值,重新思考「早期發現、早期治療」的意義,為自己做最好的決定。

|推薦語|

►健康經濟學(health economics)有三項公認不滅的「定理」:一是醫病之間資訊不對等;二是供應誘導需求,「多建一張病床,就多一個住院病人」(A build bed, is a filled bed);三是邊際效用(效果)遞減,到目前為止,人免不了一死,愈到後來,更多的醫療,對健康帶來的效果愈少,反而常常是延長「痛苦」的生命。追求健康,預防疾病並不只靠早期診斷;過度診斷,並不是追求健康的正途。

——楊志良(台灣高齡化政策暨產業發展協會理事長,2009至2011年曾任行政院衛生署[現為衛生福利部]署長)

►無論您是大力擁抱當代醫療科技,或一心想「救救正常人」避免過度診斷,務請繼續閱讀本書,保證收穫滿滿。

——吳佳璇(精神科醫師/作家/癌症與失智症病人家屬)

 

作者介紹

作者簡介

H.吉爾伯特.威爾奇(H. Gilbert Welch)
美國達特茅斯醫療政策和臨床實踐研究所(Dartmouth Institute for Health Policy and Clinical Practice)資深教授,主要研究過度診斷所造成的問題,多半與癌症篩檢有關,像是肺癌、乳腺癌、前列腺癌、甲狀腺瘤和黑色素瘤。他在《洛杉磯時報》、《華盛頓郵報》、《華爾街日報》、《美國醫學聯合會期刊》、《新英格蘭醫學期刊》等主流媒體和頂級學術期刊上發表過多篇文章。
著有《少一點醫療,多一些健康》(Less Medicine, More Health),與麗莎.舒華茲(Lisa M. Schwartz)、史蒂芬.沃洛辛(Steven Woloshin)合著《過度診斷》(Overdiagnosed: Making People Sick in the Pursuit of Health,繁體中文版由經濟新潮社出版)、《醫療統計學:了解你的機會》(Know Your Chances: Understanding Health Statistics)、《我應該接受癌症篩檢嗎?》(Should I Be Tested for Cancer?: Maybe Not And Here’s Why)等書。

麗莎.舒華茲(Lisa M. Schwartz)、史蒂芬.沃洛辛(Steven Woloshin)
達特茅斯醫療政策和臨床實踐研究所教授,夫妻二人致力與大眾、患者、醫生、媒體和政策制定者溝通,以避免過度診斷危害健康。與H.吉爾伯特.威爾奇(H. Gilbert Welch)合著《過度診斷》(Overdiagnosed,繁體中文版由經濟新潮社出版)、《醫療統計學:了解你的機會》與《我應該接受癌症篩檢嗎?》等書。

譯者簡介

林步昇
喜歡語言、綠豆湯和傑尼龜,正緩慢成為雜食型譯者,譯作包括《永不放棄》、《好老師的課堂上會發生什麼事》、《逗點女王的告白》與《自律就是自由》(以上均由經濟新潮社出版)等書。
作者對於目前醫療過剩的情況表示憂心,以扎實的研究數據與資料,提醒民眾「過度診斷」的問題,尤其適合有病沒病都愛跑醫院的親友參考。

 

目錄

【推薦序】過度診斷,並不是追求健康的正途 文/楊志良

【推薦序】救救正常人 文/吳佳璇

前言 我們的診斷狂熱

定期檢查/長壽卻不健康?/關於本書/非關本書/最後說明:名字與語言

第一章話說從頭:健康民眾成了高血壓患者

真正需要治療的病況/認識高血壓的危害/美國退伍軍人署的重度高血壓治療的隨機分派試驗/治療對於不同高血壓的效益/當治療比疾病更可怕/

第二章我們改變了罹病標準:數值的調整何以帶來糖尿病、高膽固醇與骨質疏鬆症

做善事何以得惡果/如何確診糖尿病?/糖尿病以外的疾病/治療衍生的問題/罹病標準接二連三下修/過度診治的連鎖效應

第三章我們眼前所見愈來愈多:掃描何以造成膽結石、膝軟骨受損、椎間盤突出、腹主動脈瘤與血栓

看到的細節愈來愈多/惡性循環:看到愈多異常、發現愈多問題、進行愈多治療/個案研究:腹主動脈瘤/臨床診斷改為掃描檢查

第四章我們拚命尋找攝護腺癌:篩檢何以展現癌症的過度診斷

當醫生成了患者/攝護腺癌有多普遍?/篩檢得愈仔細,攝護腺癌愈多/另一項仔細篩檢的方式:重新定義異常的PSA 指數/癌症進程的異質性/群體中攝護腺癌過度診斷的證據

第五章我們拚命尋找其他癌症:攝護腺癌只是特例?其他癌症都不會出現過度診斷?

萊拉面臨的連鎖效應/甲狀腺癌/黑色素瘤/肺癌/鮮少出現過度診斷的常見癌症

第六章 我們拚命尋找乳癌

永無止境的論戰/篩檢的利與弊/乳房攝影的真正效益/乳房攝影效益的迷思/乳房攝影的缺點/乳房攝影與過度診斷

第七章 可能是癌症的偶發瘤

偶發瘤(偶見瘤)/我們何以知道大部分偶發瘤並非癌症/貝克先生的後續檢查/腎臟癌的現況

第八章 我們連非癌症的異常都不放過:篩檢帶給你(和寶寶)的一連串問題

仔細監測心臟功能/仔細觀察胎兒心跳/懷孕也得膽戰心驚/動脈硬化篩檢

第九章我們將DNA與疾病混為一談:基因檢測何以測出一身病

美好願景:基因體現況掃描/檢測愈多、干預愈多/基因並不等於命運/異常基因並不等於疾病/案例研究:影響鐵代謝的遺傳疾病/開發常見癌症的基因檢測/人們拚命尋找癌症風險/案例研究:SNP 與攝護腺癌/「現在該怎麼辦?」/檢測癌症基因體為何解決不了過度診斷的問題

第十章 認清事實

滴水不漏的全新篩檢/嚇人的故事/常見卻有瑕疵的量化比較/隨機分派試驗:唯一無偏誤探討早期檢測價值的資料來源/看破誇大的結果:跳脫相對的框架/凡事都要正反面思考

第十一章 認清體系

向健康民眾兜售治療/賺錢/對早期診斷堅信不疑/錯綜複雜的網絡/受困於網中的民眾/深陷網中的醫生/醫生的夢魘/最後的未知因素:排斥不確定性

第十二章 認清全局

上午巡房/檢測輕度異常的濫觴:過度外推的問題/社會大眾的自我增強循環/颶風預防措施:早期診斷困境的類比

結語

改變既有思維困難重重/必備心態:對早期診斷抱持適度懷疑/早期檢測也許有益,但愈早不見得愈好/拆穿看似有理的宣導訊息/預防疾病並不只靠早期診斷

謝詞

譯名對照

圖表索引

 

【推薦序】過度診斷,並不是追求健康的正途

文/楊志良|台灣高齡化政策暨產業發展協會理事長、亞洲大學教授榮譽講座教授,2009至2011年曾任行政院衛生署(現為衛生福利部)署長;台灣大學公共衛生研究所碩士、美國密西根大學公共衛生學院博士

  「早期診斷、早期治療」,這則標語人人朗朗上口。

  現代人注重健康養生,因此不但各大醫院多設有美輪美奐的健檢部門,單獨設立的健康中心也如雨後春筍般不斷冒出,衛生主管機關也提倡且提供若干免費的健康篩檢,如子宮頸抹片、乳癌、大腸癌、口腔癌、成人健檢等等。這些健康篩檢在統計上確實也顯現早期診斷早期治療的功效,如子宮頸癌、大腸癌等。

但另一方面,凡是做過全身健檢的朋友,健檢報告上多少都有幾個「紅字」的經驗,顯示某些「指標」不在「正常」的範圍內,要做更多的檢查或治療,這些進一步的檢查或治療是否必要,常困擾者民眾(病人)、醫界,甚至衛生主管機關。

  健康經濟學(health economics)有三項公認不滅的「定理」。一是醫病之間資訊不對等,就算網路上有關醫療的各項資料多如牛毛,但非專業人員不是看不懂,就是互相矛盾的建議及結論充斥,病患最後還是得聽「專家」的。

  第二項「定理」是供應誘導需求,「多建一張病床,就多一個住院病人」(A build bed, is a filled bed),特別是在健保之下,病人基本上不用付費。同樣地,倘若醫師有時間或檢查設備(如X光機、CT、MRI、超音波等)排程有空,醫師對「原本不是那麼必要的病人」給予手術、檢查、住院等等,因為「理論上」可能有「X百萬分之一或XX萬分之一的機會」是重症。

  另一項「定理」則是邊際效用(效果)遞減。到目前為止,人免不了一死,愈到後來,更多的醫療,對健康帶來的效果愈少,反而常常是延長「痛苦」的生命。

  醫師心中的價值觀是延長生命,但近代的想法若只是延長痛苦的生命,反而是一種錯誤,甚至是不合乎醫德是值得懷疑的。2000年通過的緩和醫療條例,以及2015年12月18日三讀通過、2019年1月6日開始實施的「病人自主權利法」就是針對病人有權選擇「不要延長『痛苦』的生命」。

由於邊際效用遞減,因此2016年美國人每人每年醫療費用是台灣的3.4倍(2018 Taiwan Health and Welfare Report,《中華民國107年版衛生福利年報英文版》,衛生福利部出版),但因全民健保普及效用較佳的醫療,台灣的嬰兒死亡率及孕產婦死亡率遠低於美國。由於上述三項「定理」,必然有很多不必要甚至有害的醫療。

  凡是醫療,不論口服或侵入性、放射性或造影,必定有風險,這方面的論文及著作繁多。最近美國約翰霍普金斯大學(Johns Hopkins University)進行有關病人安全的研究,僅在美國一年就有25萬人因醫療失誤而死亡(2016,03, British Medical Journal),比美國死亡原因第三位的心臟病死亡還多。

  這本書是由三位美國資深醫療的共同著作,他們從高血壓、糖尿病,到攝護腺癌、乳癌等,發現有不少的過度檢驗及治療,認為應減少診斷。

  追求健康,預防疾病並不只靠早期診斷;過度診斷,並不是追求健康的正途。然而,要改變人們(包括病患及醫界)既有的思維困難重重。最好的方法仍然是有一位你可信任,成為朋友,固定就醫的家庭醫師,就像書中的某些案例,醫師是完全站在病人的角度,衡量利弊得失,做出對於病人最佳利益的判斷及執行。

 

【推薦序】救救正常人

文/吳佳璇|精神科醫師/作家/癌症與失智症病人家屬

    2013年,美國精神醫學界大老艾倫・法蘭西斯(Allen Frances)寫了一本名為《救救正常人》(Saving Normal)的書,慷慨指陳精神醫學界不該逾越本分,寬鬆疾病定義,恣意將人生各種情緒起伏貼上疾病標籤,造成精神疾病大流行。

    不只是精神醫學,整個醫界都陷入診斷狂熱。就我二十餘年行醫生涯記憶所及,血壓、血糖與血脂的正常值也數度下修,使得精神科診間不時出現愁容滿面的民眾,帶著「滿江紅」的健康檢查報告前來諮詢。

    「你的檢查報告比我還正常。」我向舒張壓132、總膽固醇218的病人掛保證,剛退休的她為了這些異常數值失眠好幾晚。

    「真的嗎?醫生不擔心紅字喔?」病人將信將疑。

    「其實,妳那五個紅字,其中四個幾年前算是正常。」

    「蛤!正不正常怎麼會變來變去?」

     我告訴病人,這些數字是學者專家開會決定的,一再調降則是為了降低未來罹患某些嚴重疾病的風險。換言之,醫界的主流思想是「早期診斷和治療可以保障延年益壽」,「多多診斷(與多多治療)是提升平均壽命不得不付出的代價」。

    「你們真的要考慮病人的心情啦!隨便改個數字,可是會害慘我們這些原本健康的人,變得超沒安全感……」,病人雖繼續抱怨,表情已緩和許多。

    除了下修正常值,各種篩檢工具盛行,包含愈來愈夯的基因檢測,也掀起另一波風潮。

     根據家族癌症病史與基因檢測結果,好萊塢女星安潔莉娜‧裘莉(Angelina Jolie)為預防乳癌與卵巢癌,分別在2013年和2015年,相繼接除兩側乳房與卵巢,引發熱議。有人盛讚裘莉勇敢面對,也有專家質疑,現階段的基因檢測,究竟是預防醫療,還是過度診斷?當醫療科技還無法做到基因修補或矯正即大肆推廣,是不是另一種醫療浪費?

    我曾在多次演講拋出相關議題,有聽眾認為,基因帶原又不必然發病,何必讓自己生活在罹病的陰影下。也有人表示,在基因修補技術未成熟前,不會去做檢測。當然,希望及時掌握各種疾病風險,覺得篩檢多多益善的人,亦所在多有。

    無論您是大力擁抱當代醫療科技,或一心想「救救正常人」避免過度診斷,務請繼續閱讀本書,保證收穫滿滿。
 

詳細資料

  • ISBN:9789869783637
  • 叢書系列:自由學習
  • 規格:平裝 / 320頁 / 21 x 14.8 x 1.75 cm / 普通級 / 單色印刷
  • 出版地:台灣
  • 適讀年齡:18歲~95歲
 

內容連載

《過度診斷》前言
 
文/H.吉爾伯特.威爾奇(H. Gilbert Welch)
 
我們的診斷狂熱

 
我生平第一輛車是一九六五年出廠的福特費爾蘭(Fairlane)旅行車,車身雖大但結構單純,有些維修工作我甚至能自己完成。引擎蓋底下空間很大、電子零件很少,油溫表和油壓表是唯二的引擎感知器。
 
至於我那輛一九九九年出廠的富豪(Volvo)可就截然不同了:引擎蓋下塞滿電子零件、沒有多餘空間,還有許多小型警示燈偵測車子各式各樣的功能,因此這些警示燈全都得連接至內部電腦,才能判斷何處故障。
 
從小到大,我見證了汽車的成長,不但較以往更加安全、舒適和可靠,工程設計也更為優異,只是不曉得這些進步跟那些警示燈有多大的關係。
 
引擎警示燈變得愈來愈精密。這些警示燈假如亮起,代表車輛可能出了問題,因此能遠在車輛性能受影響前測得異常,等於進行早期診斷。
 
你的引擎警示燈也許幫過大忙,提醒你去做重要的事(像是加油),進而避免日後產生更大的問題。
 
說不定你的經驗正好相反。
 
引擎警示燈也可能帶來問題,有時根本是虛驚一場(每次我開車壓過減速丘,就會有個警示燈亮起,提醒我冷卻系統出了問題)。通常,這類警示燈是真的發現異常才會亮起,但多半都不是特別要緊的問題(最好玩的是能偵測其他感知器是否失靈的警示燈)。最近,我的修車技師私底下告訴我,許多亮起的警示燈應該可以不予理會。
 
也許你決定要忽視這些警示燈,或早已把車子拿去維修,而技師只是恢復原廠設定,叫你再觀察燈是否又莫名亮起。
 
或者你倒楣到花錢把車送修,結果卻證明毫無必要,或花了好多次冤枉錢;又或者你真的衰上加衰,車子反而愈修愈爛。
 
若是如此,那你對過度診斷的問題已有些體悟了。
 
我不曉得這些警示燈的整體效用為何,可能利大於弊、也可能弊大於利。但可以肯定的是,這對汽車維修業絕對有所影響,即前往維修廠成了家常便飯的事。
 
我也知道,若我們這些醫生檢查得夠仔細,很可能會發現你的身體某處亮起紅燈。
 

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