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職能治療實務:臨床病歷撰寫(第三版)

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內容簡介

  本書不僅適用於職能治療課程,也適合應用在臨床實務上
  這是每一位職能治療師都需要的一本具有開創性的書!

  《職能治療實務:臨床病歷撰寫(第三版)》為病歷撰寫提供整體的面貌,全書不僅檢視了技術上、臨床上、學校系統和行政紀錄的「實務執行層面」,也探究了參考架構對於病歷書寫的影響,及職能治療病歷紀錄相關之倫理、法律規範和語言層面的議題。統一名詞、參考架構、術語及縮寫等章節,提供良好病歷紀錄所須使用的語言;SOAP與其他格式的紀錄在本書中亦有詳盡的討論,值得國內讀者參考借鏡。

本書特色

  ♦ 因應時代所趨,新增電子化健康紀錄新章節。
  ♦ 依美國職能治療協會核心文件修訂內容及美國聯邦醫療保險的改變,更新全書內容。
  ♦ 新增透過簡訊軟體作為專業溝通媒介的內容。
 
 

作者介紹

作者簡介

Karen M. Sames


  OTD, MBA, OTR/L, FAOTA
  美國明尼蘇達州聖凱薩琳大學(St. Catherine University)
  職能科學與職能治療系副教授

譯者簡介

李杭茜(負責作者序、緒論、第1章至第13章之翻譯)


  現職:
  美國OTLife, Inc.職能治療師

  學歷:
  紐約大學職能治療碩士
  中山醫學大學職能治療學士

  譯作:
  《職能治療概論》

陳芝萍(負責第14章至第20章之翻譯)

  現職:
  亞洲大學職能治療學系助理教授

  學歷:
  臺灣大學醫學工程研究所博士
  臺灣大學職能治療學士

  著作:
  《精神健康職能治療:理論與實務》

  譯作:
  《打造感覺統合的橋樑》
  《兒童感覺統合:學齡前教師指南》
  《幼兒教育導論》
  《學齡前兒童精神健康手冊》
  《兒童與青少年心理健康職能治療》等

陳威勝(負責第21章至第29章之翻譯)

  現職:
  臺北市立陽明教養院保健課課長

  學歷:
  臺灣大學職能治療碩士
  臺灣大學職能治療學士

  著作:
  《精神健康職能治療:理論與實務》

  譯作:
  《打造感覺統合的橋樑》
  《兒童感覺統合:學齡前教師指南》
  《幼兒教育導論》
  《學齡前兒童精神健康手冊》
  《兒童與青少年心理健康職能治療》
  《青少年/成人感覺處理能力剖析量表(中文版)》等
 
 

目錄

SECTION Ⅰ 語言的使用
CHAPTER 1 紀錄中語言使用之概述
CHAPTER 2 專業溝通
CHAPTER 3 流行語、術語、縮寫
CHAPTER 4 職能治療實務架構與其他重要文件
CHAPTER 5 模型與參考架構的影響
CHAPTER 6 用CARE來記錄:寫出優良病歷紀錄的通用技巧
SECTION Ⅱ 倫理與法律考量
CHAPTER 7 倫理與法律考量概述
CHAPTER 8 隱私和紀錄保存
CHAPTER 9 詐欺與濫用
CHAPTER 10 剽竊

SECTION Ⅲ 臨床病歷紀錄
CHAPTER 11 臨床病歷紀錄概述
CHAPTER 12 電子化健康紀錄
CHAPTER 13 確認服務對象來源:轉介與篩檢
CHAPTER 14 評鑑報告
CHAPTER 15 目標撰寫
CHAPTER 16 介入計畫
CHAPTER 17 SOAP和記錄進行中之介入治療的其他方法
CHAPTER 18 出院摘要
SECTION Ⅳ 學校系統的紀錄
CHAPTER 19 學校系統紀錄概述
CHAPTER 20 程序保障:通知與同意書
CHAPTER 21 個別化家庭服務計畫
CHAPTER 22 個別化教育計畫

SECTION Ⅴ 行政管理紀錄 
CHAPTER 23 行政文書概述
CHAPTER 24 意外事件報告
CHAPTER 25 申訴信函
CHAPTER 26 會議紀錄
CHAPTER 27 補助金申請撰寫
CHAPTER 28 政策和流程
CHAPTER 29 職務說明
APPENDIX 附錄(英文版)
APPENDIX A Grammar and Spelling Review
APPENDIX B Medicare Standards
APPENDIX C Model Forms: Prior Written Notice, Excerpts from Procedural Safeguards, IFSP, IEP
APPENDIX D Reproducible Sample Forms
APPENDIX E Summary of the Occupational Therapy Practice Framework (3rd ed.)
APPENDIX F Exercises
 

作者序

  許多年來,我期望有這麼一本書可以讓學生用來學習病歷的撰寫,同時也能讓臨床工作者用來改善臨床病歷紀錄的品質。最後,我領悟到我能夠而且應該寫出這樣的一本書。身為一位大學教授,我花了相當多的時間在閱讀由職能治療系的學生寫出來的文件。身為同儕審查者,我瀏覽保險公司有爭議的服務對象病歷—由於病歷的書寫相當粗劣,以至於保險公司無法確信這樣的治療是醫療上必須且適當的。

  基於這些理由,我決定開始漫長且具挑戰性的工作—寫這本書。聯邦法規和專業的標準一直在改變,醫療紀錄電子化變得越來越普遍,這也為職能治療病歷撰寫的方式增加了更多的改變,迫使我隨著這些改變而對本書做修訂及增加新的主題。

  我希望這本書是實用的,而不只是被擺在書架上。我要這本書的書頁被寫滿筆記、書頁被折損、書脊因為書本被重複使用而完全破損。通常,我會被教科書上滿是食物油漬、書頁凌亂有皺摺的情景所嚇壞,但我想這本書是不同的。這本書若完好如初一如新書,就表示這本書並沒有為它的讀者提供良好的服務。

  第三版包含了更新的資訊,增加的特色如下:

  ● 新增關於電子化健康紀錄的新章節,為在使用數位文件之機構實習的學生做好準備,提供所需要的技巧和資訊。

  ● 整本書的內容都做了更新,以反映美國職能治療協會最新修訂的核心文件。

  ● 第2章中新增第八節,討論使用簡訊作為專業溝通的工具之一。

  ● 在第三篇,增加了如何在紀錄中做修改的指南。

  ● 全書的內容都做了更新,以反映美國聯邦醫療保險的改變。

  ● 另有許多補充資料放在附錄,包括練習題的答案以及相關表格,請見本書目次頁的下載資訊。

張序

  人與人之間有效的溝通,是正常的社交行為,也是處理事情解決問題重要的過程。但是若缺乏適當的紀錄,則雙方的溝通結果或是社交互動的情形則無法保存下來,特別是若有需要成為法律證據的時候,少了這份文件可能得到的結果是南轅北轍。職能治療是一個結合臨床醫療與復健服務的專業,在面對病人的醫療評估與治療、家屬的病情溝通、臨床的教學與討論、專業間的溝通與合作時,我們常常會被要求要有紀錄。除了醫療健保申報需要外,商業保險或是法律上等的需要,都顯示出一份有效紀錄的重要性。很高興在此時看到關於職能治療病歷撰寫的外文書,在三位專業的職能治療師努力下完成翻譯,相信對於我國職能治療專業病歷與相關紀錄的撰寫,更能兼顧專業與品質,並提供職能治療專業服務最佳的佐證。

  本書《職能治療實務:臨床病歷撰寫(第三版)》的三位譯者,都是臨床與學校優秀的職能治療師,他們將外文書結合歷年來的經驗,為這本書做最佳的論述與意義上的註解;包括:現職在美國 OTLife, Inc. 的職能治療師李杭茜、現職為亞洲大學職能治療學系助理教授的陳芝萍,以及目前服務於臺北市立陽明教養院保健課的陳威勝課長。這三位過去也都有翻譯的經驗與作品,透過將外文書翻譯成中文的文字描述,提供了讀者最淺顯易懂的工具參考書,特別推薦給職能治療的師生、臨床工作者與一般大眾等參考使用。

  本書總共分為五個部分,包括:第一部分為語言的使用,提供從專業語言的發展到寫作的技巧,以及常見的縮寫及術語等實用的資訊;第二部分為倫理與法律考量,著重於平時在紀錄上的倫理及法律相關議題,提供各種角色對於紀錄的不同需求與看法;第三部分為臨床病歷紀錄,則提供了職能治療在不同機構的治療過程中,應該要有的紀錄形式與各種保險需求的紀錄方式;第四部分為學校系統的紀錄,主要是有關學校系統的紀錄描述與要求;第五部分為行政管理紀錄,則是為有計畫撰寫需要者或是行政主管提供了各種相關文件的範例與說明。

  本書結合李杭茜、陳芝萍、陳威勝等三位專業職能治療師的寶貴經驗與對文字翻譯的技巧,將原作者的第三版作品用大眾熟悉的文字語言呈現出來,除了可以作為臨床專業職能治療師病歷與文件紀錄參考的指引,相信更有助於在醫療院所與機構服務的各類專業人員與社會大眾了解有效且實用的紀錄相關資訊。

中華民國職能治療師公會全國聯合會理事長
衛生福利部八里療養院職能治療科主任
張自強 博士
2019.08

林序

  病歷是一種重要的溝通媒介,透過良好的病歷撰寫,醫療團隊得以迅速掌握病人整體的醫療歷史,從病人的不適症狀、就診到入院、住院期間之處置或照護、病情進展,一直到病人出院為止。一份完整的病歷除可正確辨識病人接受照護期間所得到的治療與檢查外,更是日後保險給付及與法律相關問題的重要資訊來源;因此,病歷之撰寫,是所有醫療專業人員都必須慎重以對的工作職責。

  重視醫病關係一直是職能治療工作者奉為圭臬的核心準則,也正因為如此,職能治療專業人員得以採用最適當之有目的活動,幫助人們促進或恢復健康,增進生活獨立性;這種與患者(服務對象)建立良好合作關係,並深入了解患者(服務對象)需求的專業特質,讓職能治療師得以採用更貼近患者(服務對象)感受之方式撰寫病歷。然而,單靠良好醫病關係仍不足以撰寫完整且精確的病歷,醫療工作者還需要具備充足的病歷書寫知識,才能有效串連各種相關資訊,讓病歷善盡其最重要的溝通功能。

  本書內容涵蓋病歷書寫專業術語、各種倫理與法律議題、臨床與社區(學校系統)病歷紀錄模式等實務內容,契合各種臨床與社區醫療專業人員撰寫病歷之需求;站在培育職能治療專業人員的立場,一本內容豐富且深入淺出的好書是不可多得的,本書不論是作為醫學院學生知識紮根的工具,抑或是提供給醫療工作者參考的臨床議題討論,不同角色的讀者均能在本書獲得充分養分,是一本值得推薦給職能治療或相關醫療工作者的病歷撰寫參考工具。

  原書作者Sames教授從2005年起即陸續發表職能治療病歷撰寫相關著作,本書(第三版)的出版不只強化了原有的內容,更新增當代病歷撰寫用語、科技(電子化)層面的紀錄型式與臨床實務議題,可謂集其著作之大成。三位跨海合作的譯者(李杭茜、陳芝萍、陳威勝)更是國內翻譯相關專業書籍的一時之選,這三位是分屬不同實務領域且經驗豐富的職能治療工作者,已陸續相互合作出版過《兒童與青少年心理健康職能治療》、《幼兒教育導論》、《職能治療實務:臨床病歷撰寫》、《職能治療概論》、《打造感覺統合的橋樑》、《學齡前兒童精神健康手冊》等十多本書之譯本,對推動本土職能治療國際化具有相當之貢獻。

  翻譯是一份需要投入相當時間與心力的工作,本著對專業的執著與熱情,三位譯者再一次成功地將國外新知完整引進,讓臺灣職能治療的水準得以持續與國外先進國家無縫接軌;因此,實在很高興能為此書寫序並將之推薦給大家。

亞洲大學職能治療學系主任
林鈜宇

譯者序

  病歷撰寫這本譯書是民國89年從臺灣大學畢業後,參與精神醫學部黃曼聰老師帶領的讀書團體,所產生的第一本譯作,當時職能治療的原著或譯作書籍均相當匱乏。雖說原文書有第一手資料的原創價值,當時讀書團體的初衷除了彙整黃老師的教學講義之外,透過原文書籍的中譯過程,期能達到專業在地化與專業推廣的效能。

  精簡但詳實的服務紀錄,對助人專業而言尤其重要。各種不同格式的紀錄,也對不同閱讀對象扮演著不同的功能,在專業角色、服務對象、主管機關和第三方付費者之間,甚至是法律單位、機構(醫院)評鑑上,發揮關鍵的溝通功能。因此,在專業養成和服務遞送的實務過程中,尤應重視各種紀錄的品質和效能。

  與第一版付梓的時間已相距超過十年,這次收到心理出版社邀請改版的原文書也已經進入第三版(原文第二版因為改版不多,所以直接重譯第三版),顯見紀錄格式與原則的與時俱進。感謝出版社對本書的重視與對職能專業的支持,也感謝當初找我和陳芝萍老師合譯本書的李杭茜學姊,跨海完成本次新版(重譯)工作。誠如杭茜老師在第一版譯者序所言,期能持續看到更多符合本土在地文化的專業著作出版,讓專業得以持續深耕與推廣。

陳威勝
 

詳細資料

  • ISBN:9789861918808
  • 叢書系列:職能治療
  • 規格:平裝 / 464頁 / 17 x 23 x 2.32 cm / 普通級 / 單色印刷 / 三版
  • 出版地:台灣

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