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公共衛生法:權力、責任、限制

公共衛生法:權力、責任、限制

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內容簡介

  本書是特別為亞洲這個全球成長最快速、最有活力的地區而出版。雖然當前亞洲正面臨著多個重大的公共衛生挑戰,卻在公共衛生上投入太少的資源。一些亞洲國家政府每年花在每人身上的醫療照護費用僅僅不到10美元。但需要病人自行負擔的醫療照護費用,卻讓高達7,800萬的亞洲地區人民陷於貧窮之中。然而對於健康的投資,卻是經濟成長與發展的關鍵要素。良好的健康有助於學生的學習、工人的產值,以及人們的所得。健康同時也是一種人權。

  本書對造成意外傷害、疾病、早逝的主要原因進行討論,每個議題中,法律在維護並促進人類健康上都扮演著至關重要的角色。
 

作者介紹

作者簡介

Lawrence O. Gostin


  美國喬治城大學校級教授
  美國喬治城大學法學院歐尼爾國家暨全球衛生法研究中心主任、歐尼爾全球衛生法講座創辦人
  世界衛生組織國家暨全球衛生法中心創辦人
  英國牛津大學研究員
  美國約翰霍普金斯大學公共衛生教授
  美國國家科學院院士,榮獲公共衛生終身成就傑出服務獎

Lindsay F. Wiley

  美國大學華盛頓法學院法學副教授

校訂者簡介

劉汗曦


  陽明大學公共衛生研究所博士候選人
  美國喬治城大學法學院博士候選人
  美國食品及藥物法雜誌博士級編輯

譯者簡介

蘇玉菊


  北京清華大學法學博士
  海南醫學院教授、人文社會科學部主任、倫理委員會副主任委員
  海南省人文醫學研究基地負責人
  中國衛生法學會常務理事
  中國倫理學會健康倫理委員會常務理事
  聯合國教科文組織生命倫理教育推進機構(海法)中國成員單位協調中心副主席
  世界醫學法學協會會員
  北京清華大學法學院衛生法研究中心研究員
  《醫學與法學》專家委員會委員

劉碧波

  北京清華大學法學博士

穆冠群

  北京清華大學法學博士
  福建江夏學院法學院講師
 

目錄

推薦序 吳全峰/前-1
推薦序 王晨光/前-3
中文繁體版序 Lawrence O. Gostin、劉汗曦 譯/前-9
中文簡體版序 Lawrence O. Gostin、蘇玉菊 譯/前-15
譯者的話 蘇玉菊/前-19
前 言 Thomas R. Frieden/前-23
第三版序言/前-25
致 謝/前-33

第一部分 公共衛生法的概念基礎

Chapter 1 公共衛生法的理論與定義/2
第一節 公共衛生法:定義及其核心價值/3
第二節 政府權力與職責:將健康作為最重要的價值取向/5
第三節 強制權與對州權力的限制/9
第四節 群體視角/12
第五節 預防取向/14
第六節 社會正義基礎/17
第七節 公共衛生問題解決模式的演進/21
第八節 將法律當作維護公眾健康的工具:法律干預模式/27
第九節 公共衛生的合法範圍與法律/36

Chapter 2 風險規範──一個系統性評估/41
第一節 公共衛生規範的一般性理由/42
第二節 風險評估/56
第三節 規範的有效性:手段/目的測試/67
第四節 公共衛生規範的經濟成本/68
第五節 公共衛生規範的個人負擔:最小限制性選擇/73
第六節 公共衛生公平:利益與負擔的公正分配/73
第七節 透明、信任、合法性/74
第八節 風險預防原則:科學不確定情形下的行動/76

第二部分 公共衛生的法律基礎

Chapter 3 憲法設計下的公共衛生法──公共衛生的權力與職責/82
第一節 憲法功能及其在公共衛生上的適用/83
第二節 消極憲法:保護健康和安全是政府的責任/94
第三節 保障公共衛生條件的州與地方權力:人民福利乃最高法律/100
第四節 保障公眾健康的聯邦權力/109
第五節 聯邦法的私人實施:訴訟資格與主權豁免/124
第六節 結構性制約與公眾健康/130

Chapter 4 公共衛生權力行使的憲法限制──保障個人權利與自由/134
第一節 公共衛生與《人權法案》/135
第二節 二十世紀早期警察權的憲法制約:雅各布森案(Jacobson)和洛克納案(Lochner)/141
第三節 當代憲法時代對公共衛生的制約/154
第四節 公共衛生與公民自由:衝突與互補/181

Chapter 5 公共衛生治理──民主與授權/182
第一節 公共衛生機構與行政國的興起/183
第二節 行政法:行政機關的權力及其界限/197
第三節 地方政府機關/207
第四節 地方行政法規制定:地方政府法律與州行政法律之間的相互影響/216
第五節 授權、民主、專業知識和良善治理/220

第三部分 法律干預的模式

Chapter 6 公共衛生與公共安全的直接規範/224
第一節 公共衛生規範簡史/225
第二節 規範手段/231
第三節 環境保護:關於規範手段範圍的案例研究/251
第四節 解除管制:消除有效公共衛生干預的法律障礙/255
第五節 降低吸毒者的損害:關於解除管制的一則案例研究/256

Chapter 7 侵權法與公共衛生間接規範/261
第一節 侵權責任的主要理論/263
第二節 因果關係要件:法庭中的流行病/283
第三節 侵權訴訟的公共健康價值/291
第四節 菸草戰爭:一則案例研究/295
第五節 侵權法改革運動/308

Chapter 8 稅收、開支與社會保障體系──公共衛生的隱性影響/315
第一節 稅收與激勵/317
第二節 開支權/324
第三節 以增加醫療照護獲得率為目的的稅收與開支/332
第四節 兒童牙齒健康:一則案例研究/343

第四部分 情境中的公共衛生法

Chapter 9 監測與公共衛生研究──隱私、安全與個人健康資訊保密/352
第一節 公共衛生監測/355
第二節 公共衛生研究/364
第三節 隱私、保密與安全:概念界定/366
第四節 健康資訊隱私:倫理與實用主義基礎/368
第五節 健康資訊隱私:法律地位/372
第六節 隱私與保密研究/384
第七節 隱私與公共衛生:愛滋病與糖尿病監測個案研究/390
第八節 大數據時代裡的公共衛生/396

Chapter 10 傳染性疾病的預防與控制/403
第一節 疫苗接種:使人群獲得抵禦疾病的免疫力/406
第二節 檢測與篩查/433
第三節 抗菌療法/444
第四節 接觸者追蹤與性伴通知/454
第五節 社會─生態預防策略:愛滋病以及醫院獲得性感染的案例研究/457

Chapter 11 突發公共衛生事件防備──恐怖主義、流行疾病與災難/467
第一節 公共衛生突發事件準備中聯邦與州的平衡/469
第二節 緊急狀態的宣告/475
第三節 疏散和緊急避難:弱勢群體的需求/480
第四節 醫療防護措施的研發和分配/485
第五節 檢疫、隔離、行動限制與社區控制策略/496

Chapter 12 促進健康的生活方式──非傳染性疾病的預防/519
第一節 非傳染性疾病的負擔/521
第二節 公共衛生策略的演變及非傳染性疾病預防的政治/525
第三節 資訊環境/530
第四節 市 場/547
第五節 建成環境/558
第六節 社會環境/561

Chapter 13 促進安全的生活方式──公共衛生法視野下的事故與暴力/569
第一節 傷害預防的核心概念/571
第二節 勞工安全/582
第三節 汽車和消費品安全/588
第四節 傷害預防的新興議題/598
第五節 預防槍支傷害:一項案例研究/608

Chapter 14 健康正義與公共衛生法的未來/626
第一節 健康差異/627
第二節 作為公共衛生法核心價值的社會正義/630
第三節 近期三大運動中的社會正義和健康差異/632
第四節 挑戰:公共衛生,政治和金錢/639
第五節 岌岌可危的合法性與信任/641
第六節 框架的問題/645
第七節 公共衛生法的未來/647

關於作者/651

 
 

推薦序

  公共衛生直接關係公眾健康,關係社會的繁榮與發展。在大多數發展中國家,由於公共衛生基礎設施和服務嚴重落後,直接導致傳染病頻發,民眾健康水平低下,社會和經濟發展受阻。但是,由於公共衛生並不像以個體患者為對象的醫療服務那樣具有直接和直觀的效果,且工作瑣碎、任務量大、時間長、見效慢、難以取得明顯的健康或經濟回報,例如控菸,不僅難於計算其直接的經濟回報,反而會減少菸草產業的經濟效益,因而在實踐中它往往被邊緣化或被有意無意地輕視。加之當代醫藥領域高科技和新技術的發展突飛猛進,如手術機器人、精準治療、基因療法、生物製藥、人工智能醫療等創新令人眼花繚亂,振奮不已,愈發使得公共衛生平淡無奇,「相形見絀」。但是,當代醫藥領域高科技帶來的「奇蹟」更多地集中在對於現有疾病的治療,聚焦於個體患者健康和生命的保障上。相比而言,公共衛生則以全體健康為中心,它在人類發展歷程中發揮的巨大作用,如防控因商業化和全球化帶來的傳染病,改善因城市化和工業化帶來的人類聚居環境及職業環境,倡導健康生活方式,這是以個體患者為對象的醫療活動所無法企及的。如果說以個體疾病為對象的醫療活動針對的是下游問題,那麼以公眾健康為目標的公共衛生則是以清理上游和中游問題為其主要任務。如果上游和中游環境惡化,針對下游問題的治理就無異於揚湯止沸,治標而非治本。當然透過下游問題治理也可以反思上游問題,提出有針對性的上游治理方案,在社會財富不斷積累的條件下也應當對個體疾病給予更多的關注和治療,但是如果輕慢或忽視公共衛生,怠於建立和完善公共衛生體制,就難免會遭到從「潘多拉魔盒」中逃逸出來的瘟神的報復,迫使人們透過慘痛的教訓重新認識公共衛生的重要性。

  說到此,不能不提到2003年突然之間在中國爆發並肆虐神州的「非典」(SARS),這不就是因為在相當一段時間內忽視公共衛生而使瘟神逃出潘多拉魔盒所帶來的現實報應嗎?此後,任何涉及食品安全、藥品安全、疫苗接種、傳染病防治、慢病控制、清潔飲用水、健康生活方式、空氣質量和宜居環境的問題和事件都會成為社會熱點,公共衛生一躍而成為舉國上下共同關注的重大社會甚至是政治問題。沒有健康就沒有小康,「健康中國」已經成為民族振興和國家發展的重大發展戰略。正是在這一大背景下,習近平代表中國大陸政府提出:醫療衛生事業要「樹立大衛生、大健康的觀念,把以治病為中心轉變為以人民健康為中心」,重新定位公共衛生在社會發展中的基礎性地位,推動公共衛生體制改革和完善。

  在全球範圍而言,健康食品、清潔飲用水、基本藥物、居住環境等與公共衛生和健康密切相關的問題也是國際社會高度關注的事項。由189個國家領導人在2000年簽署的《聯合國千年宣言》以及其後制定的《聯合國千年發展目標》(MDGs)提出了8項在2015年之前要實現的重要目標,即消滅極端貧窮和饑餓;普及小學教育;促進男女平等並賦予婦女權利;降低兒童死亡率;改善產婦保健;與愛滋病毒/愛滋病、瘧疾和其他疾病作鬥爭;確保環境的可持續能力;全球合作促進發展。這每一項目標幾乎都與公共衛生直接或間接相關。聯合國在2015年進一步通過了在2030年前完成的《聯合國可持續發展目標》(SDGs)。它包括為推動可持續性發展必須實現的17項重要目標,其中第三項大目標「保障健康生活和促進所有人的福祉」直接與公共衛生和健康有關,該項目標又進而包括13項子目標;同時,其他重要目標也有很多與公共衛生和健康有關。中國大陸和世界各國的經驗和教訓告訴我們:公共衛生是保障和促進健康最重要的手段,是在世界範圍內推動可持續發展的基本保障。這已經成為當今世界各國的共識。

  雖然公共衛生和健康的重要性在中國大陸和國際社會都得到了高度的認可,但是作為公共衛生及其制度基石的公共衛生法卻並未受到應有的重視,公共衛生法在醫學界和法學界都被邊緣化,可以說是受到了雙重忽視。公共衛生和醫學界把公共衛生法作為可有可無的分支,法學界也視公共衛生法為不登大雅之堂的另類。這種狀況與公共衛生和醫療事業發展的需求極不匹配,與公共衛生法甚至廣義的衛生法應有的學術地位也極不相稱。這種情況曾長期存在於絕大多數國家。

  面對這種窘迫的局面,勞倫斯‧高斯汀(Lawrence O. Gostin)教授於上世紀70年代就義無反顧地投身於並不被學界和業界看好的公共衛生法研究,以其精湛的法學功底和持之以恆的毅力,在公共衛生法這一未開墾的處女地中辛勤耕耘。春華秋實,他的辛勤與投入帶來了學術研究的累累碩果,不僅著作等身,也奠定了其在美國和國際上公共衛生法開拓者和泰斗的聲譽和地位。他是喬治城大學校級教授、喬治城大學法學院歐尼爾國家與全球衛生法研究中心的創辦者和主任、美國科學院/醫學科學院終身院士、世衛組織總幹事世衛組織改革顧問委員會和眾多世衛組織項目的顧問和報告人、《全球衛生框架公約》(草案)的發起人和起草者。在他眾多具有廣泛國際影響的著作和論文中,《公共衛生法:權力、責任、限制》無疑是其中最著名和最具影響力的作品。可以毫不誇張地說,這一著作是公共衛生法發展史上具有里程碑意義的作品,開創了公共衛生法的新時代,有力地推動了公共衛生法的學術發展和實踐。其要點包括但不限於下述四個方面。

  首先,高斯汀教授首次在學術界對公共衛生法學作出了科學定義,為公共衛生法作為衛生法學子學科的發展奠定了堅實的基礎。在上世紀60和70年代,衛生法剛剛在美國法學界嶄露頭角時,就連參與其中的開創者們對衛生法學的概念也莫衷一是。精神衛生法、法醫學、醫療侵權法、藥品法,各種與衛生相關的法律都被囊括其中。高斯汀教授則堅持把人權概念和理論引入衛生法學研究,從所有人都追求的健康權益及其在法律上體現的健康權出發,構建衛生法學體系。如果衛生法學是以健康權為核心的部門法學,公共衛生法學就是以公眾健康(population health)為核心的子學科。這一準確和科學的定義把公共衛生法與以個體健康為核心的醫事法學和以質量安全為核心的健康產品法學(藥事法、食品安全法等)清晰地加以區別。此外,高斯汀教授提出的公共衛生法定義具有高度開放的視野和豐富的內容,它還包括政府權力與權力控制、預防為主、多元合作、社會正義等多種要素。這種把公眾健康作為核心要素的理論視角,使他突破了「傳統自由主義」僅僅關注個人健康權的理論局限,轉而更多地關注公眾健康,重視個人與其所處的群體的關係,正視在公共衛生領域經常出現的個人權利與全體權利的衝突。正是在這一定義和社群主義理論的基礎上,他建構了公共衛生法學乃至整個衛生法學的體系框架。

  其次,高斯汀教授準確地界定了政府在公共衛生法領域中的主導作用。與市場和其他社會領域不同,政府在公共衛生領域不能缺位或式微。雖然社區、媒體、行業組織等眾多主體的參與和合作也是必不可少的要素,但是政府和公立公共衛生機構的主導作用則不可替代。公共衛生服務是公共產品,因此不能單純依靠市場來提供和分配。高斯汀教授不僅在理論上明確論證了政府的主導作用,而且也從美國建國和發展的歷史中找到了大量證據,即在北美建立殖民地時起,各個新興城市和社區就對公共衛生事務制定了種種市政或地方法規;美國各州政府成立伊始即對公共衛生事務具有「與生俱來的規制權」(inherent police power)。而這種「規制權」和政府為保障公共健康而限制個人權利的歷史往往被學術界有意無意地忽視。論證至此,高斯汀教授並沒有停止不前,而是在明確政府主導作用的前提下,進一步對政府權力運行的目的、邊界和條件進行了分析,提出了依法對政府權力濫用進行控制的理論和制度建議;同時還運用其深厚的憲法學和行政法學的功力,對美國憲法體制下聯邦和州政府之間在公共衛生事務上的權力劃分和實際運作進行了鞭辟入裡的精妙闡述和分析,極大地發掘出公共衛生法學的理論深度,讀來令人不禁拍案叫絕,感嘆他為我們開拓的公共衛生法學的博大精深。

  其三,公共衛生規制常常被置於對不同利益進行「取捨」(trade-off)的兩難境地之中。高斯汀教授在分析大量事例和案例的基礎上,指出公共衛生法在實施中往往面對「公眾健康」和「公共福祉」與「個人自由」和「商業利益」之間的衝突,從而必須在兩者間進行取捨。健康權是人權的重要組成部分;而公眾健康與個人自由則是不同層面的人權,孰重孰輕,令人難以取捨。這種權利的衝突、倫理與法律的糾纏、現實與理想的背離構成了公共衛生法學研究和實踐的一大特色。他以此為切入點,對各種權益衝突進行了類型化的梳理,總匯出詳細的在不同領域中公共健康與個人權益間衝突的類型;並在此基礎上提出了處理這些衝突的一個根本目的——保障公眾健康,兩項基本方針——「透明」(transparency)和「預防」(precaution),三個基本原則——防止對他人構成風險的不傷害原則(Harm Principle: Risk to others)、保護無行為能力者的最佳利益原則(Best Interests: Protection of Incapacitated Persons),以及保護身心健全成年人免受自我傷害的父權主義原則(Paternalism: Protection of Competent Adults from Self-Harm),和五個判斷標準——風險程度、採用手段的有效性、成本收益比、最少限制和最小負擔、合理分配權責的公平性。這些目的、方針、原則和標準的組合構成了準確處理公共衛生法權益衝突的理論框架和實踐指南。

  其四,高斯汀教授是運用法律推動公共健康的倡導者和先行者。公共衛生專家和法學專家常常提出同一個問題,即法律能夠在公共衛生領域做什麼?法律似乎和疾病防控等公共衛生活動沒有關係。高斯汀教授在本書中充分論證了法律在公共衛生領域能夠發揮的作用和方式,如透過憲法和行政法規範政府在公共衛生領域中作用和限制權利濫用,透過侵權法遏制和消除對公眾健康造成損害的各種行為和活動,透過檢疫法採取檢疫隔離措施控制傳染病,透過人權法保障個人隱私和權利,透過信息法保障公眾知情權,透過商法限制有害商品的擴散,透過稅法對危害健康的產品和活動進行規制,透過刑法對造成健康危害的主體進行懲罰,透過國際法控制菸草等有害健康的產品流通。

  此書雖然談的是美國社會中的公共衛生法,但其獨辟新路的法理分析、制度設計、運行路徑為我們打開了廣闊視野,為公共衛生法打造了一個可以大展身手的宏大舞臺。闔卷捫心自問,還能說公共衛生法沒有理論深度和實踐空間嗎?恰恰相反,公共衛生法需要有創新的膽識和扎實的功底,以公眾健康權為基石,以公共權力為支柱,不拘一格,融會貫通眾多法學部門,適應社會發展和民眾的需求,讓法律理性、智慧和機制在公共衛生領域大展身手。由於高斯汀教授為代表的公共衛生法先驅者的推動,世界衛生組織在近些年也愈發重視法律在推動健康中的作用,呼籲各國公共衛生學和法學界專家投入到這一工作之中。就中國大陸而言,衛生法體系的建構剛剛開始,衛生領域的基本法律尚有待頒布,大多數國家所具有的公共衛生法在中國大陸也尚未制定,醫藥衛生體制改革仍然是以政策為主導的改革,法律的作用並未充分發揮。凡此種種,更加凸顯出此書對中國大陸公共衛生法發展的重要啟迪和借鑑意義。

  好書還要有好的傳播者。如果沒有蘇玉菊教授幾年來鍥而不捨的努力,沒有她組織諸位學者傾心伏案,中國大陸大多數讀者也會因語言障礙而與此書失之交臂。因此應該感謝蘇玉菊教授和各位譯者,讓這部英文名著得以補上中文版的空缺,使更多國人和公共衛生法學界同仁探悉公共衛生法學的精髓。

  高斯汀教授的這部著作博大精深,每每翻閱,總有收益。如非譯者誠心邀請和高斯汀教授慷慨允諾,也無緣與人分享心得。因此要誠摯感謝譯者尤其是作者賜予良機。雖然本人對此書的領悟未必準確和全面,仍不揣冒昧,以個人淺見和感悟,聊為大作中文版的序言,與譯者和讀者共勵共勉,以期推動公共衛生法學的繁榮。

王晨光
2018年10月5日於清華園

推薦序

  公共衛生法作為初萌芽之學科,仍有太多拼圖有待補上;而Lawrence Gostin教授以其豐富學養與實務操作經驗,為公共衛生法建構出完整之體系架構與理論基礎。因公共衛生具有宏觀、多元與跨學科之特色,遂使得公共衛生法律議題無法單純地倚賴傳統單一之法律領域、或期待在單一法律領域內解決;近年來學者多主張公共衛生法應作為獨立核心,與不同法律領域間建立反饋機制,使不同法律領域在公共衛生議題上之競合與衝突得以在公共衛生法體系下進行調整。但如何爬梳並體系化地整理龐雜之公共衛生法議題——包括醫療行為與醫病關係、健康保險、傳染病防治與疫苗接種、藥物與食品安全、環境污染防制、職業傷病、生育政策、健康行為介入等——卻一直是個嚴苛的挑戰。而Gostin教授所著之《公共衛生法:權利、責任、 限制》乙書,便是這個挑戰的完美回應,也一直是我學思過程中所不可或缺的參考文獻;不僅因為該書之體系完整且涵蓋議題豐富,更因Gostin教授信手捻來之判決案例,為原本枯燥乏味之法律議題,增添豐富立體的層次與內涵。此書的繁體中譯版的出版,相信可為國內公共衛生法學者與學生,帶入研究與學習的新動能。
 
中央研究院法律學研究所副研究員
吳全峰

中文繁體版序

  一位世界衛生組織的高級官員曾經這樣問我:「什麼是法律在改善大眾健康上必須做的事情」,我對此的答案是:「在所有事物上」。一位醫師能拯救一位病人的生命,但公共衛生法可以拯救數百萬的生命。法律改革在二十世紀各項公共衛生最重大之進步上,扮演重要的角色──從動力交通工具安全、菸草控制、傳染性疾病控制、食品安全、工作場所安全到兒童疫苗接種。法律更是在預防與控制絕大多數的健康危險上一個相當關鍵的工具。

  基於這個理由,我將「公共衛生法」定義為:一種國家在法律上的權力與義務,以確保人民處於健康之狀況,並同時對國家權力進行限制以保障人民之自由。因此,國家雖有義務來保護公眾的健康,並提供衛生部門充足的權力來達成這些目標,但法律在政府違反人權或人民基本自由之時,也需要能對其進行限制。在保障人民共同利益與保護人民合法自由之間,我們必須要取得一個平衡。一個能有效預防意外傷害及疾病,同時又不會過度傷害經濟發展的公共衛生法,正是一個社會健全的象徵。

  我這本《公共衛生法:權力、責任、限制》的繁體中文版,是特別為了亞洲這個全球成長最快速、最有活力的地區而出版。因為雖然當前亞洲正面臨著多個重大的公共衛生挑戰,卻在公共衛生上投入太少的資源。一些亞洲國家政府每年花在每人身上的醫療照護費用僅僅不到10美元。但需要病人自行負擔的醫療照護費用,卻讓高達7,800萬的亞洲地區人民陷於貧窮之中。然而對於健康的投資,卻是經濟成長與發展的關鍵要素。良好的健康有助於學生的學習、工人的產值,以及人們的所得。健康同時也是一種人權。以下將就在亞洲地區造成意外傷害、疾病、早逝的主要原因進行討論。在每個議題之中,法律在促進健康人權上都扮演著關鍵性的角色。

  兒童/母親健康:全世界每年有超過500萬的兒童未能活過他們的5歲生日、有超過30萬的懷孕婦女死於相關疾病。在這之中,有42%的5歲以下兒童死亡人數、45%的懷孕婦女死亡人數、以及52%的新生兒死亡人數來自於亞洲/太平洋地區。此外大約有60%的發育不良兒童、三分之二的出生體重過輕嬰兒來自亞洲與太平洋地區。在母親、嬰兒、兒童健康上的投資,將可能帶來重大的社會與經濟回報。公共衛生法能夠幫助母親與兒童較容易獲得可負擔的醫療照護、確保在兒童疾病上的高疫苗接種率、建立安全生產與兒童發展所需要的乾淨飲水系統。

  傳染性疾病:從新興冠狀病毒(SARS及MERS)到能夠轉變為人類大流行的禽流感病毒株,亞洲正處於傳染性疾病所帶來的巨大風險之中。一場流感大流行就能將亞洲的經濟成長率降為零、並且減少全球貿易量的14%。2003年末的H5N1(禽流感)大爆發時,雖然已經大量撲殺家禽,但到2005年時該病毒卻再次出現,顯示其仍持續對於人類構成風險。而出現在野生與飼養鳥類身上的流感H7與N9亞型病毒,則來自於東亞地區的活禽市場之中。發生在亞洲2003年的SARS大流行,在全球總共造成超過6,500人感染。而在2015年的MERS病毒,則是在南韓首爾造成38人死亡與大眾的恐慌。亞洲社會同時間也遭受愛滋病與結核病流行之衝擊。此外,身處熱帶與亞熱帶氣候之東南亞地區,由於病媒蚊增生而造成瘧疾、登革熱、黃熱病的傳播。在如新加坡的一些國家中,隨著埃及斑蚊的活動,茲卡病毒盛行之風險仍在持續之中。

  要如何解釋為何此一區域,是如此容易受到傳染性疾病之影響呢?其中重要的一點,就是亞洲是全球人口最密集的地區,擁有許多大型、擁擠的超大城市。而動物與人類間的互相接觸(例如在傳統市場中)也非常密切,故而造成人畜相互感染疾病的傳播。大眾遷徙旅行更讓此地區、甚至全球都陷於風險之中。舉例來說,一位感染新型流感的亞洲旅行者,可以在72小時內將病毒傳播到世界的任何一個角落。當科學界好不容易發展出一系列的抗生素與抗病毒藥物,卻又有具有抗藥性的病原體出現、籠罩大眾。整體來說,全球衛生安全從未如現在一樣危險。

  亞洲可以做些什麼,來更好地對抗傳染性疾病、保護大眾的安全呢?符合世界衛生組織《國際衛生條例》中所要求,創設一套有力的衛生體系來快速地偵測、通報、回應傳染性疾病爆發,就是衛生安全的重要基礎。而改善飲水、環境衛生、廢棄物管理系統,則能大量減少如腹瀉與霍亂等經由水源來傳播的疾病。另外,對於蚊蟲的控制將能有大幅減少登革熱與瘧疾,而對於動物與傳統市場的管理,將能預防人畜相互感染疾病「跳」轉到人類身上。

  法律長久以來,在控制傳染性疾病之上一直扮演一個重要的角色。《國際衛生條例》是一個國際法上的條約,亞洲國家政府應該制定內國法律來實行《國際衛生條例》所課以之義務。其中傳染性疾病法律應該要進行修改,以滿足對於基礎的衛生、環境清潔,及公共衛生準備工作之要求。舉例來說,強有力的公共衛生法,會對於畜牧業進行規範;要求可靠的通報、監測、篩檢、接觸追蹤、疫苗、隔離或檢疫;減少在人類與動物身上不必要的抗生素開立與使用,以避免造成抗生素抗藥性。而在前述的每一個工作面向上,法律都必須對於人權進行保護,確保強制性措施僅在公眾健康之必要時來實施,並確保正當法律程序之實行。

  非傳染性疾病:非傳染性疾病是當前亞洲/太平洋地區的主要疾病與死因。行為模式所帶來的危險因子:菸草使用、酒精飲料、欠缺運動與不健康的飲食,讓心血管疾病、癌症以及糖尿病成為該區域的三大主要非傳染性疾病。現在亞洲成長中的中產階級可以負擔得起食用紅肉與速食,但過重與肥胖的危機也伴隨著高比例的糖尿病與高血壓迎面而來。當西方國家導入嚴格的反菸草法律後,菸草業者於是積極行銷亞洲市場。全球有三分之一的吸菸人口住在中國。中國更有力量龐大的國營菸草公司。在如中國、印尼及臺灣等地,雖然已經對於菸草進行課稅與管制,但其力道卻明顯不如澳洲、歐洲與北美洲來得強勁。

  針對非傳染性疾病之相關立法,已經證明對於減少危險因子非常有效。這些法律可以要求食品公司減少如過量的糖與鹽等不健康成分,並且去除所有的反式脂肪酸。法律對於如含糖飲料這樣的不健康食品也能加以課稅。法律同時也能限制菸草、酒類、垃圾食品之行銷,並且禁止專門針對兒童與青少年之廣告行為。土地分區管制規範可以減緩速食店的擴張。世界衛生組織的《菸草控制框架公約》要求會員國家制定如課稅、行銷禁令、禁菸場所等法律來控制菸害。公眾教育則是能夠引導如少吃紅肉、飽和脂肪、糖等食物的健康行為。個別城市也能夠改變做法來宣傳健康生活。一些「聰明」城市減少速食店的數量、讓新鮮蔬果更容易取得也更平價、開創休閒空間與安全通勤的場域(單車、步行、公園、兒童遊戲區與大眾交通工具)。

  意外傷害:發生在路上、礦區、工廠、甚至家中的各種意外傷害是失能與死亡的主因,但卻甚少受到人們關注。看看亞洲一些超大型城市,如北京、河內、德里、馬尼拉或雅加達的路上交通。汽車、單車騎士、行人共同擠在路上,造成了大量產生失能與致命意外傷害之風險。即便是在高所得城市如臺北與東京,不安全的用路環境仍然造成大量的傷亡,特別是在年輕人身上。而在如中國的地方,工人在礦場與工廠可怕的工作條件下,隨時面臨可怕的意外傷害。在東南亞地區,成衣工廠中工作的婦女所面對的通常是不人道與不安全的工作條件。在許多地方,兒童與青少年則是在不健康與艱苦的環境下辛勞工作。

  我們容易認為這些傷害僅僅只是「意外」,但它們其實絕大多數不是隨機發生的。事實上,意外傷害是健康危害中最容易預防的。在很多面向──從亞洲國家的道路、礦場與工廠、到居住環境上──好的法律與規定是可以帶來完全不同的結果。政府們要如何來減低陸上交通意外傷害?答案是規範駕駛行為(例如強制配戴安全帽、安全帶、酒駕法律)、設計更安全的道路、要求更安全的車輛(例如安全氣囊、碰撞潰縮區、駕駛警示系統),並且提供單車騎士與行人更安全的路徑。歐洲國家已經透過這些方式大幅地降低交通死亡數字。對於工作與居家環境的危險也是相同的道理。亞洲的政府應該規範安全標準、檢查各場所的安全條件、並且對於未能遵守健康與安全法規的企業給予嚴格的處罰。

  氣候變遷:氣候變遷或許是我們這個世代特有的挑戰,並且可以在亞洲與非洲看到其所帶來最大的衝擊。亞洲城市所產生的空氣污染,同時帶來氣候變遷與兒童及成人的呼吸系統疾病。2018年10月,世界衛生組織發布一份名為「空氣污染與兒童健康:以乾淨空氣為處方」的報告。世界上十分之九的兒童每天呼吸有毒的空氣。四分之一的5歲以下兒童死於與環境中風險有關的原因。污染所造成的巨大健康負擔對於年輕人、老年人與病患來說感受最深。在如北京與德里等主要亞洲城市,某些空氣污染最嚴重的日子甚至阻隔陽光照射、並讓外出變得不安全。假如人類,特別是兒童,擁有一項基本的權利,那應該就是能夠呼吸乾淨、新鮮的空氣。

  氣候變遷也大量增加會帶來傷亡的極端氣候事件之產生頻率與強度,例如在印尼與日本等許多亞洲地區之颱風。氣候變遷也加劇許多健康風險,其中包括蚊蟲傳染之疾病、糧食不安全、飲用水污染與空氣污染等。氣候變遷也會帶來極端溫度,增加旱災、水災與飢荒的風險。然而,亞洲是高度創新的區域,應該能在乾淨能源科技上引領世界發展。法律改革能夠要求政府採取行動來改善居民之居住環境。

  法律作為一種促進健康權的工具:本書之目的在幫助政府、學界、公民瞭解,一個有智慧、有證據支持的法律改革,能夠為我們贏得一個更健康、更安全的社會。而即便需要面對各種不斷出現的挑戰,仍有許多是政府與民眾可以一起來努力、保護公眾健康的事項。當讀者們翻閱本書的各章節,可以發現有數不盡的例子,是法律可以為我們帶來的轉變。當然,公共衛生法也不是萬靈丹。現存的許多法律,例如禁止針頭交換、對於性取向少數課以刑事處罰,或對於公民社會進行壓迫,其實在效果上是適得其反。而許多政府更忽視法律及其相關人員──包括律師、法學教授、公正法院、法務部會──對於健康權的增進是多麼重要。在許多的事物面向之上,投資於公共衛生法將可以讓我們從更加健康與安全的人口之中取得收益。而且對於任何社會來說,確保公眾的健康與福祉都應該是最重要的事情。

Larry Gostin
 

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