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世界醫療制度

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內容簡介

  《世界醫療制度》站在多學科的理論高度,全面闡述醫療制度結構及其健康決定因素,歸納世界醫療制度的基本模式與選擇,同時,分別系統比較有代表性的12個已開發國家與地區、18個開發中國家的醫療制度模式特徵、發展過程、改革措施與績效評價等差異,並總結不同發展程度國家醫療制度改革的共性特點、經驗啟示與發展趨勢,反思這些國家是如何應對和解決世界普遍性的難題,對於探索如何完善新醫改的道路,極具啟發價值。
 
  │內容提要│
  《世界醫療制度》一書分為總論、已開發國家與地區醫療制度特點、已開發國家與地區醫療制度、開發中國家醫療制度特點、開發中國家醫療制度5大篇,共21章。
 
  第一篇總論涵蓋6章內容,基於多學科角度分析了世界醫療制度建立的理論基礎,並宏觀地介紹世界社會經濟發展與健康狀況,全面闡述醫療體系的制度結構及其健康決定因素,同時歸納世界醫療衛生制度的基本模式與選擇、社會醫療幫困救助制度政策,以及不同發展程度國家醫療制度改革的共通特點與趨勢。
 
  第二、三篇主要集中論述已開發國家與地區的醫療制度,共涵蓋8章內容,先系統總結已開發國家政府在衛生服務市場中的作用、藥品管理基本政策及醫療費用控制模式等方面的特點,然後以國家衛生服務保障、社會醫療保險、商業醫療保險、儲蓄醫療保險、其他改良模式等5類主體制度類型劃分為主線,採取分鏡頭形式、有重點地、逐個深度剖析有代表性的已開發國家和地區(英國、加拿大、澳洲、瑞典、德國、法國、日本、波蘭、美國、新加坡、中國香港與臺灣)的醫療制度模式特徵,包括:醫療衛生政策體系的運行模式、發展過程、不同階段的改革措施與績效評價等,力圖詳盡地展現各個「流派」,旨在提煉不同已開發國家和地區的差異與特色。
 
  第四、五篇主要集中論述開發中國家的醫療制度,共涵蓋7章內容,在對開發中國家的社會形態與結構界定基礎上,著重對「金磚五國」(BRICS,即巴西、俄羅斯、印度、中國、南非)醫療服務系統及其改革效果,進行比較研究,並概括開發中國家醫療服務和保障制度改革的經驗與啟示。同時,以「金磚五國」代表性引領國家,按區域分別詳盡、深入展示亞洲7國(中國、印度、泰國、越南、菲律賓、亞美尼亞、吉爾吉斯)、非洲3國(南非、埃及、摩洛哥)、歐洲4國(俄羅斯、匈牙利、捷克、保加利亞)、美洲4國(巴西、古巴、智利、墨西哥)等18個有代表性的開發中國家醫療制度的主要構成、特徵與未來改革價值取向等。
 

作者介紹

作者簡介
 
孫曉明
 
  上海人。20世紀80年代上海醫科大學本科畢業,獲醫學士學位,從事臨床內科工作多年。1990~1997年赴英國留學,1993年獲英國里茲大學(University of Leeds)全科醫學碩士學位(M. Sc.);1996年獲英國基爾大學(Keele University)衛生規劃與管理學博士學位(Ph. D),並留校任研究員(Research Fellow)。留英期間,加入英國皇家醫學會,開始參加國際學術會議,發表學術論文。2007~2008年,在美國哈佛大學公共衛生學院任研究員(Takemi Fellow),工作學習一年。1997年,被上海市人民政府招聘回國,在衛生行政部門從事管理工作;2000年晉升主任醫師。2005年,兼任復旦大學教授、公共衛生學院博士生導師、復旦大學附屬中山醫院教授、主任醫師;2013年兼任復旦大學全科醫學系博士生導師。同時兼任上海市醫學會副會長、醫師協會副會長、中華醫學會全科醫學分會副主任委員、上海社區衛生協會會長等職。
 

目錄

內容提要 
作者簡介 
序 
前言 
 
|第一篇 總論|
第一章 世界醫療制度建立的理論基礎 
第一節 經濟發展理論 
一、古典政治經濟學 
二、福利經濟學 
三、凱恩斯主義經濟學 
四、自由主義經濟學 
五、資訊和制度經濟學 
 
第二節 公共產品理論 
一、公共產品的概念與特徵 
二、公共產品的分類標準 
三、公共產品理論分析 
 
第三節 社會公平理論 
一、古典自由主義公平觀 
二、功利主義公平觀 
三、羅爾斯主義公平觀 
四、新公共行政學派公平觀 
五、馬克思主義公平觀 
 
第四節 全民統一健康覆蓋理論 
一、UHC理論的提出 
二、UHC理論的內涵和意義 
 
第五節 衛生系統績效評價理論 
一、績效評價相關概念界定 
二、衛生系統績效評價模型 
 
第二章 世界社會經濟發展與健康狀況 
第一節 世界社會經濟與人口高齡化 
一、經濟危機與轉型發展 
二、世界人口高齡化現狀及趨勢 
三、人口高齡化對醫療費用支出的影響 
四、積極應對人口高齡化的對策 
 
第二節 全球健康狀況與面臨的問題 
一、健康觀念的更新 
二、世界健康狀況比較 
三、人類健康面臨的重要問題 
 
第三節 「全球健康」概念的提出及發展趨勢 
一、「全球健康」的內涵與演進 
二、「全球健康」的相關研究領域 
三、「全球健康」的挑戰與機遇 
 
第四節 探索醫療與預防結合的健康保險途徑 
一、逐步實現從疾病保險向健康保險轉變 
二、加強健康教育和宣導健康的生活方式 
三、推行醫療費用按人頭預付以促進預防保健 
 
第五節 醫學科技進步及對醫療費用的影響 
一、醫學科技發展的現狀和趨勢 
二、醫學高新技術對醫療費用支出的影響 
 
第三章 醫療制度結構及健康決定因素 
第一節 醫療制度的結構及其關係 
一、醫療制度的目標和邊界 
二、醫療衛生資源 
三、組織機構 
四、經濟支持 
五、衛生管理 
六、服務提供 
 
第二節 醫療制度的影響要素 
一、經濟影響要素 
二、政治影響要素 
三、文化影響要素 
 
第三節 健康的社會決定因素分析 
一、健康的社會決定因素概念框架 
二、健康社會決定因素的政策價值 
 
第四章 世界醫療制度的基本模式及評價 
第一節 全球醫療制度類型的二元劃分 
一、國際醫療與保障制度的主體模式 
二、不同發展程度國家的制度模式選擇 
 
第二節 國家衛生服務保障制度模式 
一、國家衛生服務與全科醫師制度 
二、英國模式的特點及存在問題 
三、北歐國家的社會福利模式 
四、開發中國家的主要政策與特點 
 
第三節 社會醫療保險制度模式 
一、德、法全民健康保險制度 
二、日本醫療體制與保險 
三、韓國醫療體制與保險 
四、開發中國家的主要政策與特點 
 
第四節 商業醫療保險制度模式 
一、美國商業醫療保險模式基本特徵 
二、美國模式的特點及存在問題 
三、開發中國家的私人健康保險 
 
第五節 儲蓄醫療保險制度模式 
一、「3M」體制政策的建立 
二、新加坡模式的基本評價 
 
第六節 其他醫療保險制度模式 
一、港、澳地區及臺灣的情況 
二、泰國「30銖」全民健康保險計畫 
 
第五章 社會醫療幫困救助制度與分析 
第一節 社會醫療幫困救助制度的理論基礎 
一、底線公平理論 
二、社會公民權理論 
三、層級需求理論 
四、三次分配理論 
 
第二節 社會醫療幫困救助制度的主要政策 
一、社會醫療幫困救助的對象 
二、社會醫療幫困救助對象的資格認定 
三、社會醫療幫困救助方式 
四、社會醫療幫困救助資金來源 
五、社會醫療幫困救助待遇標準 
六、社會醫療幫困救助服務提供 
 
第三節 社會醫療幫困救助制度模式與特點 
一、已開發國家社會醫療幫困救助制度模式 
二、已開發國家社會醫療幫困救助制度的特點 
三、已開發國家社會醫療幫困救助的費用控制 
四、開發中國家社會醫療幫困救助制度 
 
第六章 世界醫療制度改革的特點與趨勢點 
第一節 已開發國家醫療制度改革特點 
一、已開發國家衛生經濟政策的共同特點和趨勢 
二、已開發國家主要衛生經濟改革 
三、探索私人籌資計畫 
 
第二節 開發中國家醫療制度特點與改革趨勢 
一、亞洲國家醫療制度特點與改革 
二、非洲國家醫療制度特點與改革 
三、歐洲國家醫療制度特點與改革 
四、美洲國家醫療制度特點與改革 
 
|第二篇 已開發國家與地區醫療制度特點|
第七章 已開發國家與地區醫療制度概述 
第一節 已開發國家與地區醫療衛生投入狀況 
 
第二節 已開發國家與地區醫療服務狀況 
一、健康結果的公平性 
二、醫療服務的可及性 
三、醫療服務利用的差異性 
四、醫療保險對衛生服務的影響 
 
第三節 已開發國家與地區醫療保險狀況 
一、醫療保險制度針對不同收入人群 
二、政府在醫療保險制度中的責任 
三、醫療保險制度的功能 
 
第八章 已開發國家與地區政府在衛生服務市場中的作用 
第一節 醫療市場失靈與政府干預 
一、醫療市場的基本概念 
二、政府對醫療市場進行干預的意義 
三、政府對醫療市場不進行干預的後果 
四、政府對醫療市場的干預目標與政策導向 
五、政府干預的失靈及矯正 
 
第二節 已開發國家與地區政府加強醫療機構的宏觀規劃 
一、實施區域衛生規劃 
二、政府透過市場協調機制,干預醫療服務契約的制訂 
三、依靠醫療聯合體促進醫療衛生資源的縱向整合 
 
第三節 已開發國家與地區政府對人力資源的調控 
一、根據醫療服務需求調控醫師總量供給 
二、政府在改善區域性醫師供需不均衡方面的努力及效果 
 
第四節 已開發國家與地區政府對藥品的干預和醫療品質控制 
一、政府對藥品的干預 
二、政府對醫療品質的控制 
 
第五節 已開發國家與地區政府在控制醫療費用方面的措施 
一、「管理醫療」和「管理競爭」 
二、醫院「總額預算制」 
三、調節老人醫療服務供給方式 
 
第六節 已開發國家與地區政府對解決衛生服務問題的措施 
一、解決住院、門診等候名單過長問題的措施 
二、提出「社區保健勝過住院治療」政策 
三、調整合理補償政策 
四、透過增加醫護人員配備數量來提高服務品質 
五、穩定國民醫療需求方面的調控作用 
六、彌補公共衛生和基本醫療供給不足的措施 
 
第九章 已開發國家與地區藥品管理的基本政策 
第一節 已開發國家與地區政府對藥品生產的有關政策 
一、市場管理與法制完善階段 
二、降低藥品成本階段 
三、強調衛生經濟效益階段 
 
第二節 已開發國家與地區政府對藥品行銷的有關政策 
一、對生產藥廠的價格控制 
二、對批發商的政策 
三、對藥局(或藥劑師)的政策 
四、對醫院的政策 
 
第三節 已開發國家與地區對藥品的補償政策 
一、增加消費者藥費的自付比例 
二、鼓勵醫師開便宜處方 
三、對生產藥廠的嚴格控制 
 
第四節 已開發國家與地區基本藥物政策 
一、基本藥物概念的發展與影響 
二、已開發國家與地區基本藥物的遴選與使用 
 
第五節 已開發國家與地區「醫藥分業」政策及啟示 
一、醫藥分業的概念界定 
二、西方已開發國家醫藥分業的原由與政策實踐 
三、亞洲已開發國家與地區醫藥分業改革情況及評價 
四、對中國大陸醫藥分業改革的價值啟示 
 
第十章 已開發國家與地區醫療費用控制模式與政策 
第一節 已開發國家與地區醫療費用控制的背景 
一、已開發國家與地區醫療費用變化情況 
二、醫療費用過快增長的原因 
三、醫療服務發展的經濟學模式三階段 
 
第二節 已開發國家與地區醫療費用控制的主要措施 
一、嚴格控制大型醫用設備的配置 
二、建立醫療費用分擔機制 
三、加強對醫療服務的管理 
四、實行醫療費用承包的總額預付制 
 
第三節 已開發國家與地區控制醫療費用模式的比較 
一、控制醫療服務費用的五種模式 
二、醫療費用控制模式比較與結論 
 
第四節 已開發國家與地區醫療費用控制政策及其趨勢 
一、已開發國家與地區醫療費用控制政策 
二、未來基本趨勢與走向 
 
|第三篇 已開發國家與地區醫療制度|
第十一章 國家衛生服務制度代表國家
第一節 英國醫療制度 
一、國家衛生服務制度的建立 
二、國家衛生服務管理體制的發展變遷 
三、國家衛生服務制度的籌資 
四、社區衛生服務 
五、醫院服務 
六、其他醫療服務 
七、醫療糾紛的處理 
八、國家衛生服務制度改革與未來新政策 
 
第二節 加拿大醫療制度 
一、醫療制度的建立與發展 
二、衛生保健提供者 
三、醫療保險的現狀與趨勢 
四、醫療保險的管理 
五、醫療費用的動向與控制政策 
 
第三節 澳洲醫療制度 
一、國民健康狀況及面臨的挑戰 
二、醫療服務體制 
三、全民醫療保險制度 
四、商業醫療保險 
五、衛生服務及支付制度改革 
六、新一輪衛生保健體系改革計畫 
 
第四節 瑞典醫療制度 
一、醫療供給體制 
二、醫療保險制度 
三、衛生政策的制定與價值取向 
四、醫療費用控制政策 
五、醫療體制面臨的困難與改革嘗試 
六、21世紀醫療體制改革路徑 
 
第十二章 社會醫療保險制度代表國家 
第一節 德國醫療制度 
一、醫療服務體制 
二、醫療保險制度 
三、醫療保險的運行 
四、醫療保險政策的現狀與趨勢 
五、21新世紀衛生改革 
六、大聯合政府醫保制度改革 
 
第二節 法國醫療制度 
一、醫療服務體制 
二、醫療從業者與流動 
三、醫療制度的改革 
四、醫療保險制度 
五、醫療保險面臨的問題與改革 
六、醫療費用控制政策 
 
第三節 日本醫療制度 
一、醫療體制 
二、醫療體制面臨的問題與改革 
三、醫療保險制度 
四、護理保險制度架構 
五、醫療費用控制政策 
 
第四節 波蘭醫療制度 
一、社會經濟發展概況 
二、衛生服務體制 
三、醫療保險制度 
四、醫療制度與保障計畫的改革 
 
第十三章 商業與儲蓄醫療保險制度代表國家
第一節 以商業醫療保險為主的美國制度 
一、醫療機構 
二、衛生人力資源 
三、醫療保險制度 
四、老人醫療保險制度 
五、低收入者醫療幫困救助制度
六、醫療費用控制政策 
七、歐巴馬政府醫療改革計畫與進展 
 
第二節 以儲蓄醫療保險為主的新加坡制度 
一、醫療體制 
二、公立醫院體制改革 
三、醫療保障和醫療保險 
四、醫療籌資政策 
五、醫療費用控制機制 
 
第十四章 中國香港和臺灣的改良制度 
第一節 中國香港醫療制度 
一、醫療制度 
二、公立醫院管理改革 
三、醫院管理局發展新思路 
四、醫療保障制度 
五、21世紀香港醫療體制改革 
 
第二節 臺灣醫療制度 
一、醫療制度概況與特點 
二、全民健康保險制度 
三、以點數結算的總額預付制 
四、藥品管理系統 
五、臺灣醫療體制面臨的挑戰 
 
|第四篇 開發中國家醫療制度特點|
第十五章 開發中國家的界定與醫療制度所面臨的困境
第一節 開發中國家的界定與結構形態 
一、開發中國家的概念和界定 
二、開發中國家的社會形態和結構 
三、典型國家的提出及其意義 
 
第二節 開發中國家醫療體系與健康狀況 
一、全民醫療保障體系的探索 
二、開發中國家健康狀況轉變 
 
第三節 開發中國家醫療制度面臨困境 
一、總體衛生資源不足 
二、醫療制度改革執行力欠佳 
三、健康狀況及人才情況層次不齊 
四、對成人健康保健投資意願不強 
五、衛生領域研究投入偏低 
六、過分依賴援助可能削弱政府對國民健康的責任意識 
 
第十六章 「金磚五國」醫療衛生與保障制度比較 
第一節 「金磚五國」社會經濟及衛生資源比較 
一、「金磚五國」的發展由來 
二、「金磚五國」的衛生資源 
 
第二節 「金磚五國」衛生服務管理體制比較 
一、建立全民醫療保障制度 
二、鼓勵私立醫療機構與商業醫療保險發展 
三、重視基層醫療服務體系建設 
 
第三節 「金磚五國」醫療制度比較 
一、從政府集權管理到商業基金管理模式 
二、「大部制」科層管理 
三、「多頭控制」式管理 
 
第四節「金磚五國」醫療制度績效評價 
一、醫療體制改革差異 
二、醫療制度績效比較 
 
第十七章 開發中國家醫療制度改革啟示 
第一節 醫療制度發展的共同挑戰 
一、資金來源有限和投入不足 
二、資源區域和縱向配置失衡 
三、公立醫療機構激勵和約束機制缺失 
四、醫療保險籌資和支付環節滯後 
五、醫療保險基金使用效能低下 
六、醫療保險經辦效率與能力不足 
 
第二節 中國醫療制度的關鍵問題 
一、公平問題:衛生資源浪費與短缺並存 
二、可及問題:服務重點和技術導向偏離 
三、協調問題:各類醫療資源分散與割裂 
四、邊緣人群與社保覆蓋盲區的問題 
五、需求增長與保障水準不足的問題 
六、管理能力與體制設計缺陷的問題 
 
第三節 開發中國家醫療制度改革的經驗和啟示 
一、體系規劃:優化整合醫療資源配置 
二、初級保健:充分發揮家庭醫師作用 
三、社會辦醫:引導民營醫療機構發展 
四、政策導向:注重公平和扶持弱勢群體 
五、體制設計:支付制度改革和基金監管 
六、籌資持續:宣導開源節流多管道模式 
 
|第五篇 開發中國家醫療制度|
第十八章 亞洲七國醫療制度 
第一節 中國醫療制度 
一、社會經濟與國民健康概況 
二、醫療服務體制 
三、醫療保障體系 
四、醫療制度改革進展 
 
第二節 印度醫療制度 
一、社會經濟與國民健康概況 
二、醫療服務組織和監管體系 
三、醫療籌資與支付制度 
四、醫療制度改革 
五、成效、特色和問題 
 
第三節 泰國醫療制度 
一、社會經濟和國民健康概況 
二、醫療服務體制 
三、醫療保險制度 
四、醫療制度改革及評價 
 
第四節 越南醫療制度 
一、社會經濟和國民健康概況 
二、醫療服務體制 
三、醫療保險制度 
四、醫療制度改革及評價 
 
第五節 菲律賓醫療制度 
一、社會經濟和國民健康概況 
二、醫療服務體制 
三、醫療保障制度 
四、醫療制度改革的問題與發展趨勢 
 
第六節 亞美尼亞醫療制度 
一、社會經濟和國民健康概況 
二、醫療服務體制 
三、醫療服務籌資 
四、醫療制度改革 
 
第七節 吉爾吉斯醫療制度 
一、社會經濟和國民健康概況 
二、醫療服務體制 
三、醫療服務籌資與支出 
四、醫療制度改革 
 
第十九章 非洲三國醫療制度 
第一節 南非醫療制度 
一、社會經濟和國民健康概況 
二、醫療服務體制 
三、醫療保障體系 
四、衛生籌資狀況 
五、醫療制度改革 
 
第二節 埃及醫療制度 
一、社會經濟和國民健康概況 
二、醫療服務體制與結構 
三、醫療制度改革與前景 
 
第三節 摩洛哥醫療制度 
一、社會經濟和國民健康概況 
二、醫療服務體制 
三、醫療事業發展的困境 
 
第二十章 歐洲四國醫療制度 
第一節 俄羅斯醫療制度 
一、社會經濟和國民健康概況 
二、醫療服務體制 
三、健康保險體系 
四、衛生籌資制度和資金分配 
五、醫療制度改革 
 
第二節 匈牙利醫療制度 
一、社會經濟與國民健康概況 
二、醫療服務體制 
三、醫療制度的改革變遷與特點 
四、醫療制度的現存問題與發展方向 
 
第三節 捷克醫療制度 
一、社會經濟與國民健康概況 
二、醫療服務組織和監管體系 
三、衛生籌資和覆蓋全民的社會健康保險 
四、醫療制度體制改革趨勢 
 
第四節 保加利亞醫療制度 
一、社會經濟與國民健康概況 
二、醫療服務體制 
三、衛生資源配置 
四、衛生籌資機制 
五、醫療制度改革的特點與方向 
 
第二十一章 美洲四國醫療制度 
第一節 巴西醫療制度 
一、社會經濟與國民健康概況 
二、醫療服務體制 
三、農村和基層衛生狀況 
四、醫療保險制度及籌資 
五、挑戰與改革 
 
第二節 古巴醫療制度 
一、社會經濟與國民健康概況 
二、醫療制度的建立和發展歷程 
三、醫療服務和監管體制 
四、醫療制度籌資體系 
五、醫療發展與改革經驗 
 
第三節 智利醫療制度 
一、社會經濟與國民健康概況 
二、醫療服務體制 
三、醫療保險制度分析 
四、醫療制度評價與總結 
 
第四節 墨西哥醫療制度 
一、社會經濟與國民健康概況 
二、醫療制度的歷史演進 
三、醫療組織與服務體系 
四、醫療保障的籌資與分配機制 
 
|附錄|
參考文獻 
英語縮略語表 
表格檢索 
圖片檢索 
 

推薦序
 
  在第三次衛生革命來臨並逐漸被納入政府議程之際,2013年《世界衛生報告》提出了「全民健康覆蓋」(Universal Health Coverage, UHC)的時代主題,目標確保所有人都獲得其所需要的、可支付的衛生服務,希望各國在整個國家和地區內部減少健康領域的不平等,並作為可持續發展和減貧的關鍵組成部分。
 
  作為一項基本的社會經濟制度,醫療制度是與一定時期社會、政治和經濟發展政策取向有密切關係。我們清楚地認識到,當前我國正處在完善社會主義市場經濟體制的重要轉型期,在工業化、城市化、新型城鎮化快速推進的背景下,中國醫改面對「看病難、看病貴」問題,依然存在著3個矛盾:一是居民高水準醫療需求與國家承受能力有限的矛盾;二是居民就醫需求與醫療服務供給的錯位性矛盾;三是醫務人員滿意與老百姓滿意之間的衝突性矛盾。有效破解這些矛盾的新思路是加強源頭治理、體系建設,透過改變醫療衛生服務模式和民眾就醫行為,真正從以「疾病」為中心、轉向以「健康」為中心,回歸百姓渴望獲得更高健康水準的原點目標與終極訴求。
 
  雖然任何國家的衛生體制與保障,都與其政治制度、經濟水準及傳統歷史文化等「本土」因素,有著內在邏輯聯繫,但面對醫改世界性難題,中國醫療領域的問題,可能在一些已開發國家的某個階段曾經出現過,或目前某些處於轉型期的開發中國家正以不同形式或程度存在,如:如何處理好經濟發展與衛生投入的關係以及衛生資源配置的均衡、建立有序的分級診療制度等,這需要我們以全球視野去研究和掌握醫療衛生服務和保障制度發展的規律性,廣泛吸取世界不同發展水準國家的有益經驗,並把這些經驗與中國國情、與上海實際結合。
 
  孫曉明博士的這本著作《世界醫療制度》,站在多學科的理論高度,全面闡述醫療制度結構及其健康決定因素,歸納世界醫療制度的基本模式與選擇,同時,分別系統比較有代表性的12個已開發國家與地區、18個開發中國家的醫療制度模式特徵、發展過程、改革措施與績效評價等差異,也總結不同發展程度國家醫療制度改革的共性特點、經驗啟示與發展趨勢,反思這些國家是如何應對和解決世界普遍性的難題,顯然這對於當前我們探索如何完善新醫改的道路,極具啟發價值。
 
  這裡,提出3個層面的具體問題供各位讀者朋友探討、交流。
 
  第一個問題是從宏觀層面出發,如何對醫療衛生領域政府與市場的關係進行有效制度安排呢?這個問題全世界都沒有答案。對正處在轉型攻堅期的中國來說,對這個問題的掌握更為敏感,稍有不慎可能影響整個國家社會經濟轉型的進程。在已開發國家中,英國國家衛生服務制度強調「計畫干預」;美國實行商業健康保險制度,重視「市場調節」;在「金磚五國」(BRICS)中,中國和巴西主要建立在「國家宏觀控制」的基礎,加以「適度市場調節」;印度和南非主要依靠「市場自發調控」;俄羅斯是「市場激勵」和「國家調控」共同推動,但BRICS之間衛生績效改善幅度差異明顯,且與本國收入水準關聯不大,這說明衛生服務與保障體制發展是有規律可循的。
 
  對中國醫改來說,目前到底市場化過度、還是市場化不足呢?我以為這兩方面都存在,過度表現在於:公立醫院補償機制不健全、藥品生產經營混亂與價格虛高等,公平性問題隨之而來;不足表現在於:勞動技術價值無法體現、機構審核與人員流動障礙等,導致服務效率低下。對於新醫改保障的基本醫療衛生服務,帶有公益性質的公共或準公共產品,仍需強化政府主導,同步著力解決內部市場化失靈與不足現象;對於健康服務產業發展,如:社會辦醫與高端醫療服務、商業健康保險、生物醫藥與資訊技術等領域,可以選擇更多地依靠市場干預,以滿足群眾多樣化健康服務需求。
 
  第二個問題是從中觀層面出發,衛生服務與醫療保障的行政管理體制應朝什麼方向發展呢?日本、德國等社會健康保險制度國家在21世紀初,將衛生與保障職能合併,有利於政府對衛生服務提供、醫療保險及其監管進行集中統籌。而處在發展中的金磚國家,印度根據本國國情建立了綜合性衛生行政管理體制,即國家衛生與家庭福利部;巴西也建立了集「醫療、醫保和藥品合一」的「大衛生部制」的行政管理體制。由於我國衛生管理與醫療保障處於相對「割裂」狀態,如:醫保分散在衛計委、人保、食藥監、民政等多個部門,容易造成政出多門、資源浪費。相關部門更多從本位利益角度推進孤立式改革,未能有效整合成以患者健康為中心的、連續的、協調的系統,這對整個醫療衛生體系的效率和品質是不利的。如果能夠藉助全面深化改革的形勢潮流,屏棄利益固化的藩籬,在理順醫療衛生保障管理體制上,優先取得一定的突破,在「大部制」理念的格局下,對於我們推進醫療、醫保和醫藥領域的協同、聯動改革,是否更為有利呢?
 
  第三個問題是從微觀層面出發,在已開發國家已經較為成熟的家庭醫師與分級診療制度,能否也適用於開發中國家,並嵌入我國醫療衛生服務系統中呢?雖然,家庭醫師制度起源於歐美等已開發國家,可並非其專利,如:古巴政府從1984年開始在城鄉實行家庭醫師制,並於20世紀90年代推廣到全國。面對我國人口高齡化、持續改善健康需求與費用上漲,衛生資源配置需要策略性前移,鼓勵優質醫療資源向下,加強初級衛生保健(primary health care, PHC)體系建設,提高居民健康意識與能力,逐步實現本書中談到的從疾病保險向健康保險轉變,這樣服務就更具有效率,市民的就醫經濟負擔就能減輕。我國新醫改的政策行動是「保基本、強基層、建機制」,以構建有序有效的醫療衛生服務體系。社區全科醫師制度,可能是中國未來醫改的出路與方向。新醫改以來,上海全科醫師制度實施走在全國前列,獲得了一些進展,但仍然存在種種障礙與疑惑,如:如何提出有效政策,讓優秀醫師的擇業首選為社區全科醫師,使得老百姓患病就醫放心首選全科醫師,危重症、疑難雜症才由全科醫師轉到大醫院找專科醫師?又如:怎樣使全科醫師服務的醫保支付方式,由「論件計酬(專案)後付制」改革成世界先進的「論人計酬預付制」,從而實現定點醫療、社區首診及逐級轉診的醫療秩序和制度?再比如:區域醫療聯合體的內部利益導向機制如何構建等。
 
  上述這些問題能夠在本書中,尋找到一些有力的證據或合理的路徑嗎?是已開發國家的經驗舉措更可靠,還是開發中國家的實踐規律,更值得我們借鑑呢?我們需要從哪裡尋找更科學和更有力的證據,來支持政府下決心推進上述的改革呢?如果有興趣的讀者朋友,可以查閱本書2005年第一版以及2012年的再版《已開發國家和地區醫療體制與保險制度》,同時與這本《世界醫療制度》一起閱讀,不同的讀者或許會得出不同的感受。
 
  孫曉明博士秉承令人嘆服的國際化視野,長期對國際醫療制度改革與發展趨勢的敏銳觀察及其追蹤思考,特別是近年來對開發中國家的聚焦研究,本書系統地增補大量最新的客觀資料、改革內容與實證分析後,全書顯得更加全面、豐富與精細,無論對政策制定者、學者,乃至許多社會公眾而言,或許可以對我們每個人心中的新醫改實踐道路,提供某些有價值的依據。因此,我很樂意為這本即將面世的新著作序,也歡迎各位讀者朋友,把你們閱讀後的想法與觀點與作者交流,和我們一起思考、設計更為理性和科學的模式,推進上海乃至中國的新醫改,積極為政府相關決策部門獻策,為中國能夠早日建立一套科學合理的醫療制度作出貢獻。
 
桂永浩  教授
復旦大學副校長暨復旦大學上海醫學院院長
2015年5月

前言
 
  鑑於我國國情,層級較高的衛生單位管理者,絕大多數由醫學專家擔任。他們每一個人從臨床醫師轉向管理單位時,心裡都糾結、掙扎過一陣子,那是因為醫師的職業有技術、有尊嚴,實在是很崇高。開始時,都認為從事衛生管理只是一種經驗,靠的是威信和權力,工作比較程式化和日常性,技術性比較低,我也不例外。20世紀80年代末期,從醫師走到衛生管理單位的時候,著實也痛苦了一陣子。
 
  當我開始接觸衛生管理知識的時候,這種想法得到了根本的改變,從喜歡上這門學科,漸漸有些陶醉,甚至到了一發不可收拾的地步。1990年初,我幸運地獲得中英友好獎學金,前往英國,系統地學習和潛心研究這門學科。它展現給我的是一整套學之不盡、取之不竭的科學知識體系。我這才知道,原來世界上醫療體制和保險制度的研究、創新與實踐,也和藝術一樣具有多樣性、可變性和發展性,它是有「靈魂」的,充滿無窮的魅力。
 
  經過多年的學習和積累,我在10年前編寫出版了專著《已開發國家和地區醫療體制與保險制度》,並於3年前傾力完成再版修編工作,使內容更加新穎、全面,收到來自學界同道、醫改相關決策部門及讀者朋友的熱烈迴響和鼓勵。在再版工作期間,我得到復旦大學梁鴻教授的啟示而產生一個念頭:能否在此基礎上,針對開發中國家的醫療服務與保障制度,再做進一步的研究?受社會經濟發展水準所限,廣大的開發中國家是否也有經驗可談呢?基於以下幾個方面的考慮,我認為答案是肯定的。
 
  首先,21世紀是生命健康科學的世紀。這一主題在微觀層面上,體現在基因技術迅速發展;在中觀層面上,新的診斷和治療能力大幅提高,諸如各種器官移植、導管、微創技術的迅速突破和普及,公共衛生的防控能力提高也進展迅速;而在宏觀層面上,則聚焦在醫療服務體系和醫療保險制度的設計、實踐和不斷地改革,臻至完善。在全世界191個主權國家中,沒有任何兩個國家的醫療衛生體制是完全一致的。體制的建立與發展取決於國家國民的核心價值觀。醫療體制和保障制度改革也一樣,追求的目標是公平和效率,然而公平和效率只能兼顧,不能一致,否則世界上就不會有這麼多的制度存在,也不會有這麼多的爭論,使醫療改革成為世界難題。強調市場效率的美國制度和強調計畫公平的英國制度,是世界上許許多多制度中,最典型的兩個極端。他們目前改革大方向都是汲取對方的優點,堅守自己價值取向的底線,小步向中間靠攏。其他已開發國家和地區的體制,都在這兩個極端體制的中間,有代表性的是德國和加拿大,其他只是偏向程度不同。近10年,世界醫療改革總的取向是以強調計畫公平、強調政府責任占主導地位,主要原因是認為人民的健康權是生存權的一部分,為了公平對待這種生存權,可以犧牲一部分效率。
 
  自20世紀90年代以來,開發中國家的經濟,總體上呈現持續、快速發展趨勢,實力明顯增強,如:亞洲的中國、印度等國家,在過去的10年中,經濟增長遠高於經濟合作暨發展組織(Organization for Economic Cooperation and Development, OECD,簡稱經合組織)國家平均水準,開發中國家正大大地影響和推動世界利益局勢的大洗牌。有研究預測「金磚五國」將在2050年位列世界最強經濟體,因此,有理由相信,開發中國家的社會經濟發展與文明進步,會越來越受到國際關注與重視。在這樣的背景下,如果能站在更高的層級與座標,將開發中國家的醫療制度模式及改革進行全面、系統地展示與分析,我認為這符合未來時代的發展需求。
 
  其次,從醫療衛生改革實踐角度來看,中國新一輪醫改已進入「深水區」與「利益衝撞區」,在立足本國國情的基礎上,需要吸收國際上已付諸實施且成效良好、具備可複製性、可推廣性的醫改理念或做法。對於諸多開發中國家而言,雖然國情各異,可是在同樣尚不發達的社會經濟條件下,都面臨屬性相似的命題,例如:經濟轉型、貧富差距拉大、人口多且流動性大、城鄉二元結構等,各國都在盡各自努力,嘗試不同的解決方案。也許這其中會蘊藏著適合我們借鑑的醫療改革經驗與規律。如本書提到的南非和埃及的醫療機構推行醫藥分開改革、大力發展商業健康保險;東歐和拉丁美洲的一些開發中國家推展家庭醫師制度,有效控制醫療費用的增長等。這些改革的實踐路徑,在我們構建有中國特色和時代特徵的醫療衛生體系時,亦具有很強的研究價值。
 
  已開發國家的模式不能完全複製,開發中國家的路徑同樣需要修正。將兩者並行分析,互為參照,既能站在更高的起點上,又能進行更理性的思考。研究的視野越廣闊,展現的畫面就越客觀。當對開發中國家的分析進行到一定程度,這個想法促使我決定提煉兩方面的研究成果,整合成一本《世界醫療制度》。這些制度所蘊涵的價值取向與政治學和經濟學的理論,密不可分,植根於各自的社會經濟發展中,所以本書仍然從經濟學理論,輔以政治學觀點入手,以期深入探索能夠平衡兼顧公平與效率的醫療制度和改革方式。
 
  應該提出的是,20世紀80年代以後的30年,是已開發國家和地區醫療體制和保障制度改革較為活躍的時期,各種理論和改革實踐,都能在這一時期得到充分體現,是當前模式演變和形成的基礎。所以本書從以往30年全世界相關的幾千篇文獻中,精選了最有借鑑意義的600 篇,結合我在英國、美國、加拿大、澳洲等10幾個國家、10年的留學生涯中身臨其境的觀察、體驗和研究,進行參考、歸納、分析。此外,還著重收集整理世界衛生組織(WHO)、聯合國兒童基金會(UNICEF)、世界銀行(World Bank)等官方性質的世界社會經濟發展與衛生統計資料,以及非政府組織(NGO)和研究機構出版的某地區或國家的健康調查報告與政策方案。
 
  相對而論,由於經濟、制度變遷與文化、語言等多方面原因,開發中國家醫療體制狀況與改革的相關資料,明顯少於已開發國家,特別是一些經濟疲弱的已開發國家,在國際文獻報導中很難查閱到,對這本書的編寫帶來很大的困難,因此,在選取典型開發中國家時,本書以「金磚五國」為代表國家,遵循了代表性和區域均衡性結合的原則。
 
  本書分為5大篇,共21章。第一篇總論,重點分析世界醫療制度建立的理論基礎,並宏觀地介紹世界社會經濟發展與健康狀況,全面闡述醫療體系的制度結構及其健康決定因素,同時,歸納世界醫療制度的基本模式與選擇、社會醫療幫困救助制度政策,以及不同發展程度國家醫療制度改革的共通特點與趨勢。第二、三篇集中論述已開發國家與地區的醫療制度,系統總結已開發國家政府在醫療服務體系中的作用、藥品政策及醫療費用控制模式等方面的特點,然後採取分鏡頭形式,有重點地、逐一深度剖析有代表性的已開發國家和地區的醫療制度模式特徵,包括:醫療體系的運行模式、發展過程、不同階段的改革措施與績效評價等,力圖將各個「流派」詳盡地展現給讀者,旨在提煉不同已開發國家和地區的差異與特色。第四、五篇集中論述開發中國家的醫療制度,著重對「金磚五國」醫療服務系統及其改革效果,進行比較研究,概括開發中國家醫療服務和保障制度改革的經驗與啟示,並按區域分別展示18個代表性的開發中國家醫療制度的主要構成、特徵與未來改革價值取向等。
 
  今天的衛生經濟學和衛生管理學,已成為一門從計量方法到系統論述都有嚴格定義和形式要求的科學,所涉及的領域也越來越廣泛,方法也越來越深奧。本書側重於介紹不同經濟發展程度國家和地區,衛生部門和醫療保險部門提出問題的方式和解決問題的方法,博採眾長和通俗易懂,始終是本書寫作的追求,本書最後還附有詳細的參考文獻索引,有意深究的讀者,可進一步參閱原始文獻。
 
  感謝我的母校英國基爾大學衛生規劃與管理中心、里茲大學Nuffield衛生研究院、美國衛生研究院和美國哈佛大學公共衛生學院,那裡卓越的專家教授們,不僅培育我的學術才華、科學思維方式和實踐能力,並且提供大量有價值的參考文獻和資料。在本書編寫過程中,得到數位國內外領導、專家和學者的支持,特別是復旦大學副校長桂永浩教授的支持並為本書作序;我多年的合作夥伴、復旦大學梁鴻教授提出很多寶貴意見。此外,浦東衛生發展研究院的婁繼權常務副院長及張宜民、李妍婷、劉姍姍、荊麗梅、舒之群、白潔、丁曄、喬韻等同事,給予大力支持,特別是張宜民博士協助我修正全書的邏輯框架,並進行統稿工作。還有雷鵬、鄒濤、汪曦、陳希、張芬、耿懷宗、蘆煒、黃蛟靈、劉蓉等研究人員,參與部分章節的資料收集、整理資料與校對工作及在前兩版參與部分章節的資料收集、整理資料與校對工作;以及在前兩版已開發國家和地區專著的編寫過程中,給予協助的原上海市衛生局的同仁們,對你們的辛勤付出和無私幫助,我在此一併表示表達誠摯的謝意。
 
  當然,由於本書內容涉及面廣泛、統計資料豐富、參考文獻較多,同時,由於作者個人的認識水準和知識面有限,不可避免會存在不少問題,敬請專家、同道和廣大讀者指正。
 
孫曉明
2015年5月
 

詳細資料

  • ISBN:9789571384108
  • 叢書系列:LEARN
  • 規格:精裝 / 864頁 / 21 x 29.7 x 4.7 cm / 普通級 / 雙色印刷 / 初版
  • 出版地:台灣
 

內容連載

第二節 臺灣醫療制度
 
臺灣位於中國大陸東南沿海,地處亞熱帶海洋中,共分6個直轄市、13縣3市。截至2013年,臺灣面積為3.6萬平方公里,人口總數約2,337萬。2012年臺灣居民的平均期望壽命為79.9歲,其中男性為76.7歲,女性為83.3歲。2011年人均GDP為37,403美元,人均衛生總費用達到2,479美元,衛生總費用占GDP的比例為6.6%。
 
臺灣自1995年3月1日開始實施全民健康保險制度,全民享受優質低價的公共醫療服務,曾被譽為全球典範,在17年間建立了廣覆蓋、高水準、高可及性、低保費與高民眾滿意度的健康保險制度。目前醫保覆蓋率達到99%,其餘1%未被覆蓋人群,主要為旅居國外者和受刑者。
 
一、醫療制度概況與特點
 
(一)衛生行政管理體制

 
臺灣的政權機構由總統府、行政院、立法院、司法院、考試院和監察院組成,政制採用行政、立法、司法、考試和監察五權分立、相互制衡的形式。行政院是最高行政機關,下設14部和8會3獨立機關1行1院2總處,衛生福利部便是其中之一。目前臺灣衛生行政組織可分為中央與地方(縣、市)兩級。在中央機關方面,行政院衛生福利部是最高衛生行政機關,負責衛生行政事務,並對各地衛生機關負有業務指導、監督和協調的責任。地方衛生機關方面,直轄市及各縣市政府設有衛生局,負責推動轄區各項醫療衛生業務,各衛生局在鄉鎮區則設有衛生所,並在偏遠地區設立衛生室。目前臺灣共有22個衛生局,360個衛生所及12個健康服務中心。

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