手術刀下的歷史

引言 治癒之手：外科醫生
取石術 阿姆斯特丹鐵匠簡·德·多特體內的石頭
窒息 世紀性的氣管切開術：甘迺迪總統
傷口癒合 皇家包皮：亞伯拉罕和國王路易十六
休克 女士和無政府主義者：茜茜皇后
肥胖 教皇：從彼得到方濟各
造口 奇跡子彈：卡羅爾·沃伊蒂瓦
骨折 德摩斯醫生和希臘式方法：大流士國王
靜脈曲張 露西和現代手術：阿法南方古猿
腹膜炎 逃脫藝術家之死：哈裡·胡迪尼
麻醉 女王的麻醉：維多利亞女王
壞疽 小灣戰役：彼得·史蒂文生
診斷 內科醫生和外科醫生：赫爾克裡·波洛和夏洛克·福爾摩斯
併發症 大師與伊朗國王：穆罕默德·雷紮·帕拉維
播散 兩位音樂家與他們的大腳趾：盧利和鮑勃·馬利
腹部 羅馬人與腹壁成形術：盧修斯·阿帕羅尼魯斯·西亞努斯
動脈瘤 外科相對論：阿爾伯特·愛因斯坦
腹腔鏡 內窺鏡和微創革命
閹割 一種簡單手術的歷史：亞當、夏娃和法裡內利
肺癌 在家中進行的開胸手術：國王喬治六世
安慰劑 第五個登上月球的人：艾倫·謝潑德
臍疝 一位豐滿女士的悲慘死亡：卡洛琳王后
早回家，快康復 叛逆與革命：巴西尼和李奇登斯坦
死在手術臺上 手術的局限性：李·哈威·奧斯維德
假體 “美好時代”的奇妙發明：麵包師朱爾斯·佩杜
胃切除術 “牛仔”與外科醫生：特蕾莎·海勒夫人
肛瘺 大手術：國王路易十四
電 600 伏特：阿提斯動物園的電鰻
後記 十大未來的外科醫生
術語表
 

引言 治癒之手：外科醫生
 
1537年的一個晚上，在為都靈戰鬥了一整天之後，年輕的法國軍隊外科醫生安布魯瓦茲·帕雷終於徹底清醒過來。他非常苦惱——戰場裡擠滿了被火繩槍和毛瑟槍打傷的士兵，自己卻沒有處理這種傷口的經驗。他在一本書中讀到，將滾燙的油澆在傷口上，可以中和有毒性的火藥。於是，他將這沸騰的液體滴在士兵們的血肉之軀上，油便像在平底鍋中煎肉時一樣濺起。可受傷的人實在太多了，仗打到一半，他的大油鍋就空了。沒有了油，他不得不用玫瑰油、蛋黃和松節油混合而成的軟膏來減輕受傷士兵的痛苦。整整一夜，他都聽著傷患尖叫著和死神鬥爭，覺得這是自己的錯。第二天早上，他驚訝地發現，尖叫的正是他用沸騰的油治療過的士兵，其他的傷患則沒有。從此以後，他再也不用沸油治療傷口，並在後來成為一名偉大的外科醫生。這是邁向現代外科學的第一步。

自人類行走於地球之始，外科學便自然而然地發展起來，因為人類會遇到必須“手工”治癒的疾病。用手治病的治療師被稱作“chirurgeon”，源自希臘語“kheirourgia”，意思是手（kheir）和工作（ergon）。我們的現代詞彙“surgeon”（外科醫生）和它是同源的。戰鬥、狩獵、遷徙、挖根、從樹上墜落、逃離掠食者——艱苦的生活使我們的祖先面臨無盡的受傷風險。因此，處理傷口不僅是最基本的外科操作，而且很可能是第一個外科操作。從常識來看，我們應該用水沖洗被污染的傷口，對流血的傷口施加壓力，並將開放性傷口覆蓋；如果傷口癒合了，我們下次就採取同樣的措施。但在中世紀，常識卻被傳統所掩蓋。我們中世紀的前輩並不會去觀察他們行為的結果，而是遵循某位偉大的先知在古書中所寫的內容，所以傷口不會被清洗乾淨，而是會被用烙鐵或沸油煎焦，再用一塊髒布包裹起來。在那個愚昧時代過去之後，常識漸漸佔據上風，一種基於實驗的嶄新的外科學誕生了。

但回頭來看，我們的祖先是什麼時候開始想到通過切開的辦法來處理潰爛、膿皰、癰或膿腫之類感染的呢？膿的引流是第二個基本的外科操作，你只需要一個尖銳的物體，比如金合歡刺、燧石箭頭、青銅匕首或鋼手術刀。刀就這樣走進了外科學，今天的外科醫生仍然謹記一句古老的拉丁格言：“Ubi pus，ibi evacua.”（即“有膿液，清理它”）

第三個基本的外科操作是處理骨折。逃離狼群、狩獵猛獁象、被岩石和樹根絆倒——史前生活絕對會提供足夠多的機會讓你的骨頭斷掉。在傷者面對巨大的痛苦時，那個年代是否能有人擁有足夠的理智將骨折復位？無論如何，這不是每個人都能做到的事。他必須有膽量才能去做，更重要的是，傷者必須願意讓他這樣做。只有擁有足夠的勇氣、權威和經驗，並表現出足夠同情心的人，才能贏得這種信任；而且，他的雙手還要靈活。這個人就是外科醫生，能用雙手治癒疾病的人。

為患者提供緊急治療仍然是外科醫生工作的一部分。處理外傷和嚴重的失血、保證患者的呼吸、維持患者生命體征平穩，依然是醫院急診外科醫生的首要任務。這是明確又實在的原則。處理傷口、膿腫和骨折，診治急性病症，患者便會對醫生產生感激之情。

但是更進一步，進行一場手術卻是另一件完全不同的事。你不是治癒一個傷口，而是創造一個傷口。一位明智的外科醫生（以及明智的患者）會權衡風險。手術通常會成功還是失敗？還有其他替代方案嗎？如果我什麼都不做，患者會怎樣？如果手術失敗，患者會怎樣？我們始終在尋求全力救治和避免傷害之間的平衡。羅馬執政官馬呂斯曾讓一位外科醫生剝除了他曲張的靜脈。他術後活了下來，還繼續統治了羅馬許多年。外科醫生約翰·蘭比為英格蘭的卡洛琳王后進行了臍疝手術，導致了她的慘死。然而，他的那位羅馬同行受到了嚴厲的譴責，並且被禁止在馬呂斯的另一條腿上進行手術，而蘭比卻因他為皇家提供的服務被封爵。外科醫生真是一種難以預測的職業。

外傷、骨折、化膿感染和手術會留下疤痕，而感冒、腹瀉、偏頭痛之類的疾病通常不會留下任何痕跡。這種差異可以用兩個不同的詞語來表示“好轉”：我們用“療傷”——“使機體完整”——來描述手術、傷口、瘀傷和骨折，用“治病”——“使健康恢復”——來描述疾病。籠統地說，外科醫生療傷，而內科醫生治病。外科醫生長期以來也順便兼做內科工作，但他們把自己限制在外科手段可解決的問題上，這些問題只占所有疾病的一小部分。大多數病症根本不需要外科醫生或手術的干預。16 世紀的外科醫生所提供的服務是如此簡單和有限，以至於他們可以像普通商人一樣在一家小店鋪裡完成工作。在阿姆斯特丹，外科醫生是一個微不足道的職業群體，他們與其他三個行業——滑板製造者、木偶製造者和理髮師，同屬一個行會。

18世紀以前，處理外傷、感染和骨折占了外科醫生有限的執業範圍的一大部分。除此之外，還要加上切割或燒灼可疑的腫瘤和增生組織，當然還有當時最流行的手術——放血，可這與其說是治療，不如說是迷信。總而言之，這是一個相當簡單又無聊的行當。如果在那個年代當外科醫生，我肯定不會像現在這樣享受我的工作。

隨著經驗、知識的增加和方法的改進，越來越多的病症可以通過手術治療了。直立行走是許多我們人類特有疾病的重要病因。我們的祖先400萬年前邁出的第一步，帶來了一系列需要大量手術干預的健康問題。靜脈曲張、腹股溝疝、痔瘡、腿部血液供應不足（間歇性跛行）、髖關節和膝關節磨損（關節炎）、脊椎病（椎間盤突出）、胃灼熱和膝關節半月板撕裂，都是因為我們用兩條腿走路。

有兩種疾病是當代外科醫生工作的重要內容，直到最近才對人類生命造成嚴重威脅。癌症和動脈血管變硬（動脈硬化）在過去的幾個世紀裡進入了我們的生活，以高熱量飲食和吸煙為代表的生活方式造成了這些疾病的高發。發病者通常是老年人，在過去，你或許在得癌症或動脈阻塞之前就已經去世了。

從19世紀開始，人們的壽命突然變長。這得益於西方世界的一項顯著進步：人們開始更加注意衛生。這比任何偉大的發現或著名的外科醫生對現代外科學的貢獻都要大，並使外科學產生了翻天覆地的變化。很難想像人們為什麼花了那麼長時間才將衛生和手術聯繫在一起。如果我們有機會回到18世紀的手術室裡，必然會感到非常震驚。尖叫一定十分駭人；向四面八方飛濺的血液，以及截肢肢體被灼燒的惡臭都會令人作嘔。那是恐怖電影中才會有的場景。

現代手術室一般都很安靜，可以聞到消毒劑的味道，有吸引器來吸除血液或其他液體。唯一的背景雜訊來自監護儀上沉睡患者的心跳，收音機有可能開著，但手術團隊也可以自由交談。然而，現代手術和以前的手術之間真正的差別更為細緻，並且對於外行人來說不再是那麼簡單明瞭。這一差別就是無菌，是通過實施嚴格的規則來實現的，這一規則構成了整個現代醫學的基礎。

在外科領域裡，無菌意味著“完全沒有細菌”。我們的洗手服、手套、手術器械和其他設備都經過消毒。它們被放在高壓滅菌器（一種高壓鍋）內幾個小時，用蒸汽處理或者用γ射線照射以殺死所有細菌和其他微生物。在手術過程中，我們採取近乎於苛刻的措施，在傷口周圍形成一個無菌區域，在該區域內的任何人和任何物品都不能觸及區域外的人和物品。如果你是手術團隊的一員，那麼你就是無菌的，這意味著你的衣服和手套上不該有任何細菌。為了保持這種無菌狀態，無論是在穿手術衣和戴手套的過程中，還是在患者周圍走動時，你都必須遵守嚴格的程式：雙手始終放在腰部以上，在經過彼此時對視，在系手術衣時完全轉過身去，永遠不要背對患者。為了進一步限制手術室內的細菌數量，每個人都要戴著帽子和口罩，手術中在場人數保持在最低限度，門盡可能地關閉。

所有這些措施都產生了非常明顯的效果。在過去，手術後膿液從傷口滲出被認為是正常現象，只有愚蠢的外科醫生才不知道這一點，所以那時候的傷口不得不保持開放，以便膿液流出。直到術中的無菌得以確保，常規傷口的感染才得到預防，並且在手術完成後可以立即縫合傷口。因此，衛生不是外科學中唯一的新元素，傷口的縫合也是一個相對較新的進展。

外科醫生是什麼樣的人？究竟是什麼讓你想要切開其他人的身體，即使他們感覺不到？患者在術後痛苦掙扎時，你該如何入睡？哪怕你沒有犯錯，患者卻因為你的手術而死亡，你該如何堅持下去？外科醫生是精神錯亂、優秀過人，還是肆無忌憚？是英雄主義，還是喜歡賣弄？一名外科醫生總是充滿了緊張感。手術是一件美妙的事情，但其中的責任重大。

外科醫生本身就是治療的一部分。畢竟，他們的雙手和技術就是治療所用到的設備。一旦出現問題，你必須對自己有所判斷。你要問自己，問題是否由於你在治療中的作為產生，還是一切都按部就班，問題是由其他原因引起的。畢竟無論治療方案多麼先進，我們都永遠不會知道疾病將如何轉歸。疾病本身的發展過程也可能造成問題。但作為一名外科醫生，你得學會對自己做出解釋，這對內科醫生沒那麼重要，他們不用自己的雙手干預治療。你還要問自己，你是否做了正確的事，是否盡了力。大多數外科醫生將這永恆的質疑隱藏于自信的外表下。這種態度塑造了外科醫生無所不能而又高不可攀的形象。但是，即使對於最自信的外科醫生來說，這也只是一種表像，使得他們能夠承擔責任，遠離內心深處的內疚感。無論如何，堅持下去吧，這是他們的座右銘。

每個外科醫生都會遇到患者在術中或術後死亡的情況，即使他們沒有犯錯。你必須克服它並繼續前進，因為還有下一位患者在等待治療。這有點像火車在鐵軌上撞了人，司機卻無能為力，火車必須繼續運行下去。患者的死亡是戲劇性事件，而根據不同的情況和手術的原因，有些是更難釋懷的。如果患者本身患有癌症或遭遇了嚴重事故，則除了手術之外別無選擇。如果是選擇性手術，也就是說還有非手術的替代治療方案，或者患者是兒童，則外科醫生很難為自己開脫。

你的經驗多少自然也會產生影響，做過5次與做過500次手術有很大差別。每個過程都有一個學習曲線，在前幾次實踐時，併發症發生的概率會高一些，但隨著你經驗的累積，這一風險也會降低。每個外科醫生都必須經歷這種學習曲線，沒有例外。我想知道當我剛開始做外科醫生時，我的第一批患者是否意識到我相對缺乏經驗。在19世紀，查理斯·弗朗索瓦·菲力克斯·德·塔西絕不是一個新手，但當路易十四找他看病時，他還從未做過肛瘺切開術。因此，他請求國王給他6個月的時間，先在75名患者身上試驗過之後，再為國王動手術。

外科醫生的時間極為緊迫，你要有足夠的體力連續工作幾個小時，大多數時間站著，沒有固定休息時間，值夜班並在白天接著工作；寫出院檔，訓練年輕醫生，指導你的團隊，保持和藹的態度，告訴人們壞消息，給他們希望，記錄你所說和所做的一切，詳盡地解釋每件事，而且永遠不能讓下一個患者在候診室等太久。

幸運的是，工作中的挫折和不那麼令人愉快的事都能被患者和家屬的感激所消解，而且手術的巨大樂趣遠遠超過了工作的辛苦。做一場手術很複雜，但也很令人享受。外科醫生所做的大部分事情都是非常基礎的，用到的都是在幼稚園能學到的技能，比如切割、縫合，以及整齊乾淨地做好一切事情。如果童年時我沒有玩過樂高或者不喜歡做手工，那麼我就不適合做外科醫生。還有一些事讓手術變得享受：像偵探一樣工作，找出患者哪裡出了問題。尋找潛在的問題，並與同事討論最佳解決方案，是一種愉快的消遣。

對於那些沒接觸過手術的人來說，外科醫生的工作可能看起來很神奇：一個人能夠擁有拯救他人性命的責任、技能和知識。這就是外科醫生經常備受尊重，甚至讓人敬畏，被描繪成英雄的原因。面對災難和可怕的工作環境，外科醫生試圖用他們的手術刀挽救患者。但這種形象通常是扭曲的。也有外科醫生冷血、天真、邋遢、笨拙或為金錢和名利折腰。

在這本書中，我講述了與我的專業有關的一些故事、一些著名的患者、聞名的外科醫生和非凡的手術。這並不簡單，因為手術不僅是一項有趣而令人興奮的工作，更重要的是非常具有技術性。外科學涉及複雜又精細的人體機能，還使用對於外行人來說幾乎無法理解的術語。沒有外科背景的讀者可能不懂我們在說什麼，例如“急性腹主動脈瘤”“乙狀結腸穿孔”或“比-Ⅱ式切除術”。因此我需要對外科概念進行解釋，以便每個人都能理解這些故事的重點。這就不僅涉及手術的歷史，還涉及我們的身體如何運轉，以及外科醫生可以做些什麼來維持它的運轉。

一些外科術語可能需要進一步解釋。“切口”和“切除”這兩個詞來自拉丁語，字面意思是“切入”和“去掉”。“創傷”來自希臘語，意為“受傷”或“傷口”。從經歷痛苦後感到創傷的意義上來說，創傷也可以是心理上的，但在外科學中，它意味著身體受到了某種損傷。“指征”是指“手術的原因”，而“併發症”是一種需要避免的結果或是災難。其他術語可以參見書後的術語表。

這些故事並沒有完整地呈現出外科學的歷史，但它們能夠給讀者一個關於外科學的印象。什麼是外科學？過去的外科學是什麼？手術過程中會發生什麼？手術中需要什麼？人體在被刀、細菌、癌細胞或子彈攻擊時會作何反應？休克、癌症、感染以及傷口和骨折癒合的原理是什麼？什麼可以通過手術修復，什麼不可以？常見的手術是如何出現的，是誰發明了它們？大多數章節描寫了在歷史名人身上進行的手術以及這其中有趣的細節。你是否知道，阿爾伯特·愛因斯坦的壽命原本沒有這麼長，胡迪尼在患有急性闌尾炎的情況下奉獻了最後的表演，茜茜皇后在60歲時被刺傷，約翰·F.甘迺迪和李·哈威·奧斯維德由同一位外科醫生做了手術，一名阿姆斯特丹男子切開自己的膀胱取出了一枚石頭？你是否知道，在手術過程中有電流通過你的身體，直到150年前外科醫生才開始在手術前洗手？

有些故事對於我來說尤為親切。患有膀胱結石的男人簡· 德· 多特是我的最愛，因為我自己就住在阿姆斯特丹，距離他給自己做手術的地方不遠；貪吃教皇的故事也令我著迷，因為我對肥胖患者的手術尤感興趣；還有關於波斯國王的故事，因為我曾有幸成為他那迷人遺孀的外科醫生；以及彼得·史蒂文生的故事，因為我在美麗的加勒比海聖馬丁島工作過幾年；還有一個關於微創手術的故事，因為我的老闆在進行史上第一次遠端手術時，我也在場。最後還要提到的是，在很久以前，阿姆斯特丹還有另一位外科醫生也寫了一本有關他對外科手術的觀察的書，他就是尼古拉斯·杜普，倫勃朗在畫作《杜普教授的解剖課》中描繪了他。他在《醫學觀察》（Observationes Medicae）中用有關黑猩猩的章節做結尾，我追隨這位阿姆斯特丹同行的腳步，將本書最後一章獻給一種特殊的動物。

尼古拉斯· 杜普將他的書獻給了他的兒子。我也把我的作品獻給我的孩子——維克多和金，我常不得不放棄晚上和週末陪伴他們的時間去醫院工作。

阿諾德·范德拉爾
阿姆斯特丹，2014年