外科大歷史：手術、西方醫學教育、以及醫療照護制度的演進 (電子書)

合作出版總序  樹立典範  黃達夫
導讀      血淚斑斑的一頁醫學史  潘震澤
前言      五波醫學革命
第一章    三個手術場景
第二章    教學醫院
第三章    一種專業的演化
第四章    進兩步，退一步
第五章    戰爭與和平
第六章    外科研究的應許
第七章    心臟手術
第八章    人工心臟
第九章    器官移植
第十章    一位外科醫師的養成：今昔之比
第十一章  新血、新境界與新難題
第十二章  艱巨的挑戰
誌謝
參考資料

導讀

血淚斑斑的一頁醫學史
潘震澤
 
　　自古以來就有人嘗試在人身上動刀，像是切除皮膚上發炎腫脹的膿瘍或是贅瘤；《三國演義》中記載華陀給關公刮骨療毒，大抵也屬於這個範疇。且不論故事真偽，作者無非想強調「武聖」的膽量異於常人；換作一般人，就算不痛昏過去，也難免哭天喊地、叫爹叫娘，哪能像關公那樣言笑自若。

　　這個故事也提醒我們，在麻醉藥發明之前，外科手術絕對不屬於醫療主流。除非萬不得已，病人不會同意讓外科醫師動手，這與「以毒攻毒」的做法差不到哪裡去。因此之故，十九世紀中葉以前的外科醫師，地位遠不如內科醫師來得高；他們所能做的手術，也相當有限，以治療外傷為主（包括截肢）。若真的要他們給病人開腸破肚，也只是死馬當活馬醫；病人除了多受折磨外，手術的成功率更是奇低無比。因此，外科史上最重要的進展，就是十九世紀中葉麻醉藥物的發明與應用；從此，外科醫師才能從容仔細下刀，而不只是求快而已。

　　為了治病在人身上動刀，得先知道人體的結構才行，否則也是瞎子摸象。西方的人體解剖學是十五、六世紀文藝復興時期才開始流行的，自此，外科醫師下刀時多了些準頭，也懂得避開大血管與神經，但術後的感染、發炎仍是大問題。對此，早期的外科醫師能做的有限，只能聽天由命，看病人的造化，能否撐得過去（病人的體能與免疫力，也就是自癒功能，在此扮演莫大的角色）。有好長時間外科醫師會用烙鐵或熱油燒燙傷口，希望能對付發炎，但那對組織的傷害更大，對傷口的恢復更是不利。

　　由肉眼不可見的微生物引起感染發炎的觀念，雖然起源甚早，但遲至十九世紀中葉以降，才由巴斯德、柯霍等「微生物獵人」以實驗證實。在此同時，開始有外科醫師提倡「無菌手術」的重要性，器械與手術室的消毒、醫師術前洗手、戴手套、口罩及穿乾淨的手術袍等做法，逐漸成為常態，也大幅降低了病人的術後感染。這是繼引進麻醉後，外科醫學的另一重大革新。

　　早期的外科醫師被內科同行瞧不起，認為他們不懂多少人體的運作，就給人動刀；其實之前的內科醫師也好不到哪裡去，真正能治癒的病症屈指可數。除了能用的藥物有限外，他們常用的好些做法，例如放血、催吐與灌腸等，壞處經常大於好處。真正現代的科學醫學，還是十九世紀中，以活體動物實驗為主的生理學興起後，才逐步建立起來的。

　　十九世紀歐陸的醫學研究人員是在解剖學的基礎上，藉助物理與化學的知識與方法，一點一滴地解開了人體生理運作的奧秘，其中包括心臟跳動、肌肉收縮、血液循環、氣體交換、食物消化、尿液形成等原理。從生理學衍生出來的生化、藥理、生物物理、免疫等學門，在二十世紀蓬勃發展。由此受惠的是整體醫學，而不限內科或外科。

　　對外科醫師而言，輸血與輸液標準的建立，是基礎醫學之功，不但大幅增進了他們手術成功的機率，也讓他們信心大增，逐步挑戰愈來愈複雜的手術。他們不再滿足於像切除闌尾、膽囊、卵巢、子宮等「簡單」的手術，開始進行各種腫瘤切除、腸道重建、血管修補（動、靜脈瘤及栓塞），甚至開心、開腦、器官移植等高難度的手術。

　　好些手術一開始是動一個死一個，但外科醫師在犧牲許多實驗室動物以及勇敢獻身的病人後，技術也得以不斷精進；再加上許多新發明的手術器械材料（如電灼刀、雷射刀、微細針線、縫口釘、心導管等）、輔助儀器（如心肺機、內視鏡、各種造影技術等），以及藥物（抗發炎藥、抗生素、免疫抑制劑等）的幫忙，修補心臟瓣膜、移除腦瘤或血塊、移植器官、治療小兒先天性心臟病等以往幾乎不可能成功的手術，如今已成為例行手術。

　　尤有甚者，在各種內視鏡及遙控的機械手臂幫忙下，許多手術已無需將胸壁或腹壁切開一個大洞，而只要穿幾個小孔，將鏡頭及機械手伸入胸腹腔，就能進行許多手術。這種微創手術的好處多多，主要是病人受傷的範圍大幅縮小，恢復速度則大幅增加。這種微創手術的極致，是某些婦產與小兒外科的醫師給還在母親子宮內的胚胎，進行心臟矯正手術，好讓胎兒正常生長發育，以至出生。凡此種種，都是外科醫師的驕傲，也是現代醫學的光榮時刻。

　　只要是在病人身上動刀，都算外科手術，因此外科的分支甚多，像神經、心血管、胸腔、泌尿、婦產、小兒、內分泌、骨、眼、皮膚、腫瘤等都是，再加上傳統負責消化道、創傷、器官移植的一般外科，真會讓人眼花撩亂。除了非緊急性手術外，外科醫師常要面對各種突發事件，無論是人為還是意外受到的皮肉之傷，都得為病人止血縫線包紮；如果是傷及內臟的刀傷或槍傷，就得緊急手術，所以急診室裡少不了外科醫師，尤其是在事故頻繁的大城市裡的醫院。事實上，對外科醫師需求量最大的，是發生戰爭的時候，因為所有傷兵都需要外科醫師的救治，外科醫學也隨著近代戰爭型態的演變一路精進。

　　早期的外科手術都是為了救命及解決病人痛苦而作的必要措施，如今非緊急、甚至非必要的手術占了很大一部分，其中尤以所謂的醫療美容占了最大宗。整形外科原本是為了修復身體殘缺而建立的分科，如今則大都為了愛美與不服老的人士服務。在人天性愛美以及商業利益的推動下，醫美行業只會有增無減；這固然是外科醫學的進步給人帶來的信心，但我們也不可或忘，無論外科醫師的技藝有多精湛，只要是手術就有風險，尤其是手術的預後靠的是身體的自癒功能，這點不是每個人都一模一樣，所以還是以小心保守為上。

　　本書作者惕爾尼先前是美國哈佛大學醫學院及附屬的布里根醫院外科教授，是腎臟移植的先驅；這是他的第三本、也是最後一本為大眾而寫的醫學史書（他已於二○一三年過世）。他的前兩本書分別介紹了器官移植及布里根醫院外科的歷史，本書則細數外科醫學從古至今的發展史。書中描述的各種手術場景栩栩如生，讓人神往（或許有人會看得膽顫心驚），但只要對自身皮囊有點興趣的人，絕對難以釋手。

　　除了記錄外科手術的演進外，作者還旁及介紹了血液循環理論、麻醉藥、胰島素、抗生素、免疫細胞等許多發現。雖然這些題目都早有文章及專書介紹過，但從外科醫師的角度重述一遍，也可讓人有不同的體認。

　　書中另一個重要的主題，是西方醫學教育的演進，以及健康照護制度的變化。西方的醫學教育從販賣文憑式的師徒制，轉變到有嚴格入學要求及修業實習規定的學院制，不過一百多年歷史；但實習與住院醫師跟在主任教授與主治醫師後頭學習、以及沒日沒夜的值班傳統仍維持不變。這點與醫生這門行業照護病人的本質有關，也同任何以累積經驗為主的行業無異。但在病人權益意識的高漲與醫療糾紛的增多，加上新一代醫師對生活品質的要求下，開始有立法限制住院醫師的工時。

　　對本書作者這種老一輩的外科醫師來說，打卡制對醫師的養成以及病人的照護，都是不利的；但醫師過勞與醫院追求利益、讓醫師超時工作等問題也真實存在。如何在兩者之間取得平衡，在在考驗醫院高層的智慧，這又與醫療照護系統的改變息息相關。

　　沒有多久以前，一般人非到病情緊急，是不會上醫院看病的；而早期的醫院也大多帶有慈善機構性質，以照護請不起私人醫生上門診治的窮人為主。曾幾何時，拜全民健保所賜，上醫院已變成像逛菜市場一樣普遍，但這種轉變對醫學教育與醫療生態的衝擊，可是劇烈無比，也直接間接影響到每個人。

　　對醫學教育的影響，是醫學生對專科的選擇有了大幅的改變：以往收入高、成就感大的外科不再受到青睞，反而是值班時間固定、加班少、風險小的分科，如放射、眼、麻醉、皮膚等科（由英文頭字母縮寫成ROAD），成為熱門選擇。長此以往，必然造成外科醫師的短缺，到時受害的可是我們每一個人。

　　健保制度對對醫院的影響，則是把醫院變成了講求效率與營利的商業機構；醫院管理成了一門顯學，經常凌駕醫學專業之上。作者對美國的醫療機構受到私人保險公司左右的現象深惡痛絕，對西歐與加拿大等國的公醫健保制度則多有稱讚。本書初版於二○一一年，書中並未提及二○一○年三月美國國會通過的「患者保護與平價醫療法案」（Patient Protection and Affordable Care Act，俗稱歐巴馬健保）；在崇尚自由市場以及利益團體當道的美國，幾乎不可能採取像英國、加拿大或台灣的單一給付人（也就是政府）健保制度，因此，歐巴馬健保實施後，醫療行為受保險業者控制的現象並未稍減。

　　作者在敘述了一則又一則外科醫學進步的史實之餘，更為目前醫療資源的分布不均、使得前人的遺澤未能普及，甚至遭到濫用，而感到難過。他服膺「就醫是人權」的理念，這點與我國傳統「天下為公、世界大同」的理想相符。國人在享受「俗擱大碗」的全民健保之餘，應該想到這是許多先進國家都夢寐以求的制度，也是許多先賢努力的成果，維護這個制度的長治久安，絕對是每個人的責任。