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1.健康保險經營上面臨那些困境:

(1)疾病種類多元化:新型態的流行性疾病不斷發現,而且影響人類頗大,也衝擊著健康保險的理賠,例如:SARS、H7N9、伊波拉病毒。

(2)人口高齡化與平均壽命延長:人口高齡化之下,使得老年疾病之理賠佔率持續攀升,也為終身醫療保險帶來極大的衝擊;例如:失智症的理賠。

(3)醫療技術日益進步:新型態醫療技術不斷推出,保單條款有時難以普遍涵蓋或客觀理賠,也造成了理賠糾紛。

(4)長期照護或失能問題增多:意外事故與重大傷病事故後,長期照護或失能問題增多,也衝擊醫療保險的理賠控管。

(5)道德危險或保險犯罪行為頻傳:道德危險或保險犯罪案件迭起,也造成不當理賠損失增多,並突顯出防範保險犯罪的重要性。

2.健康保險設有那些理賠限制條款及其設置理由:

(1)等待期間:壽險公司通常會約定30天的疾病等待期間,等待期間發生疾病,壽險公司不予理賠,等待期間之後因疾病住院才能獲得理賠。等待期間之設置,可以降低小額理賠之成本並避免帶病投保。

(2)疾病事故之定義:契約生效日(或復效日)起所發生之疾病才能獲得理賠,投保前的既往症(投保前已罹患的疾病)無法獲得理賠。

其他內容請參閱輕鬆考證照:人身保險經營與實務概要
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