到了病人家後，護理師幫忙阿嬤更換尿管，我想說反正也沒事，就用英文和菲律賓的看護工聊聊，心想來都來了不如看看藥品，就請看護工把阿嬤的藥品拿給我看看。我順口問了一下平時的用藥情況，問了之後嚇了一跳，阿嬤的藥品很簡單，就是二種降血糖的口服藥，一種是早上飯前用一顆，另外一顆是早晚飯後用一顆，看護工誤把早晚飯後一顆的藥給成早上飯後一顆，因此有很多剩藥，我詢問看護工：「妳不覺得很奇怪嗎？怎麼會剩這麼多藥？」

看護工很正經地說：「如果幫阿嬤測血糖，數值比較高時，就會讓阿嬤多吃一顆！」

我的天哪！怎麼會有這種事？我趕快用英文跟看護工說明，藥品的時間吃錯了，一天要吃二次喔！阿嬤血糖數值不好，可能是藥品少吃的關係，先正常吃看看，如果還是有異常數值要記錄下來，回診的時候給醫師參考，不可以自行拿藥給阿嬤吃，這樣很危險的！

護理師更換完尿管後，我剛好也衛教完畢，在出發前往下一家的路上，我跟護理師說了剛剛發生的事情，護理師說：「還好妳有問，不然可能都不會發現藥品吃錯的事情！」我說，「是啊！」

其實，外籍看護的確幫忙台灣很多事情，解決了照顧病人的問題，但是不可避免的語言差異也具有潛在的危機！看不懂中文，可能就會形成理解差異，這也是一個用藥需要思考的問題！還好，誤打誤撞發現用藥錯誤！