胃食道逆流──自我評估問卷
 
這份問卷是提供自我評估是否有胃食道逆流的情形。
 
如果分數有達到4分（含）以上建議不妨至醫院請教醫師，相信對您的健康問題會有相當的助益。
 
請回答下列問題並在最符合的選項前打勾，第三個問題請每一小題都做勾選。 分數的範圍從-7到18，由問卷上每一項分數（正負數值）相加，總分在4分（包含以上）即被視為有胃食道逆流症狀。（摘自Scand J Gastroenterol 1998;33:1023–1029.）  總分：¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬_______________________
 
Q1.下列那一項敘述最能夠形容你胸部或胃部的主要不適症狀。
 
□ 從你胃部或是下胸部往上到你脖子的灼熱感。⋯⋯⋯⋯⋯⋯（5）
 
□ 噁心想嘔吐的不適感。⋯⋯⋯⋯⋯⋯（0）
 
□ 當你吞嚥時，胸部中間處會痛。⋯⋯⋯⋯（2）
 
□ 以上皆否，請在下列描述：⋯⋯⋯⋯⋯⋯（0）  Q2.選完第一題之後，現在請選擇下列那一項最符合你主要不適症狀發生的時機。
 
□ 隨時，不會因為進食更好或更糟糕。⋯（-2）
 
□ 大部分發生在進食後兩小時內。⋯⋯⋯（3）
 
□ 總是在白天或晚上的某時候發生，與進食無關。⋯⋯⋯⋯⋯⋯（0）  Q3.下列情況如何影響你胃的主要不適症狀
 
1. 吃含有大量脂肪的食物。
 
□ 惡化（1） □ 改善（-1） □ 沒有影響/不確定（0）
 
2. 吃比平常多量的餐。
 
□ 惡化（1） □ 改善（-1） □ 沒有影響/不確定（0）