急性冠心症－論點與實證

第1章　實證醫學簡介  張家勳

第2章　急性冠心症致病之病生理機轉  蔡天堯˙游治節˙李啟明

第3章　危險因子的控制在急性冠心症的角色  王宗道˙李統立

第4章　急性冠心症診斷工具的新進展  林隆君

第5章　輔助性心臟影像檢查在急性冠心症的臨床應用價值  吳彥雯

第6章　急性冠心症之到院前處置  張維典˙劉世奇˙陳文鍾

第7章　心肌梗塞後心室心律不整與心因性猝死防治之道  林彥宏˙王怡智˙何奕倫˙陳文鍾

第8章　急性冠心症合併機械性併發症之治療  紀乃新˙虞希禹

第9章　血栓溶解療法在急性冠心症的應用  莊志明˙廖朝崧

第10章　急性冠心症之經皮冠脈介入治療  楊繼統˙高憲立

第11章　急性冠心症之外科治療  陳益祥˙張博淵

第12章　抗血小板藥物在急性冠心症之使用  張博淵

第13章　急性冠心症之藥物治療－ACEI、ARB與Statin  邱昱偉˙吳造中

第14章　低分子量肝素在急性冠心症之使用  辛和宗˙李愛先

第15章　糖尿病與急性冠心症  林昭維˙李源德

第16章　女性的急性冠心症  蘇大成˙戴道福

第17章　老年人的急性冠心症之處置  簡國龍˙林育伸

第18章　急性心肌梗塞後腦中風之發生及預防  林茂欣˙陳明豐

第19章　機械性循環輔助在急性冠心症的使用  柯文哲

第20章　急性冠心症的手術後併發症－術後出血  林正欣˙許榮彬

第21章　急性冠心症病人接受非心臟手術的術前評估  柯欣榮˙趙嘉倫

第22章　肥胖及營養攝取與急性冠心症的關連  林亮宇

第23章　急性冠心症之預後評估  李百卿

縮寫表

索 引

編後語

急性冠心症2006：代序
李源德

　　冠狀動脈血管病（coronaryarterydisease,CAD）的致病序轉機制（pathogeneticcascade），經過半世紀以上的研究，已經有相當的瞭解。從心血管險向因素（riskfactors）的病變起動，經過粥狀硬化板塊（atheromatousplaque）形成及蝕潰（erosion）或破裂（disrupture），以致栓塞（thrombosis）及血栓（embolism）的發生，終而心肌傷變（myocardialdamage）是一序列的病理機轉（圖1）。在這個疾病的舞臺上，有三個重要的角色扮演這齣病人的生死：脆危性（vulnerable）板塊、脆危性血液及脆危性心肌（圖2）。

　　臨床診斷冠狀動脈血管病，早期端賴病人的症狀；後來發明心電圖的應用，如魚得水，知道急性心肌梗塞症病發後的心肌傷變有一系列的心電圖變化，先是極早期高尖T波（hyperacuteTchange），緊接著有ST波段上昇的心肌傷變型態，再來是R波萎縮、上昇ST波之緩降及T波之逐漸倒立，終於出現Q波。不過心肌梗塞後心電圖之進展，不盡完全如上所述，病人病發後到院診斷時間之長短，病程中心肌缺氧情況之惡化或緩解，或心肌梗塞之範圍及位置等因素，都會使心電圖出現各式各樣的變化。

　　急性心肌梗塞症的病程時序，代表心肌壞死的Q波都在ST波段上昇變化之最後發生，所以早年的臨床診斷有Q波及非Q波急性心肌梗塞症（Qwave&non-Qwavemyocardialinfarction;QwMI&NQMI）之命名。ST波段上昇型急性心肌梗塞症（STelevationmyocardialinfarction,STEMI），多是冠狀動脈血管血栓完全栓塞（completethromboticocclusion）時發生。臨床上需要爭取時間，緊急採行血栓溶解治療（thrombolytictherapy）或經皮冠狀動脈介入治療（percutaneouscoronaryintervention,PCI）或冠狀動脈繞道手術（coronaryarterybypassgrafting）。非ST波段上昇型急性心肌梗塞症（non-STelevationmyocardialinfarction,NSTEMI）的粥狀硬化栓塞的機轉與STEMI不盡相同，需要採行抗栓塞治療（anti-thrombotictherapy）。所以，現在臨床上將心肌梗塞症分成ST波段上昇型急性心肌梗塞症及非ST波段上昇型急性心肌梗塞症等兩種。

　　心肌因缺氧後發生傷變，心細胞內的酵素（脢）也因此趁隙流入血流，偵測滴定血清中SGOT（現改稱AST）、LDH（lacticdehydrogenase）或CK（creatininephosphokinase），都是早期急性心肌梗塞診斷之生化指標，不過這些酵素之特異性低，不僅心細胞，其他肝或內臟器官和骨骼肌肉傷變時，血清酵素同樣昇高，混淆診斷。但隨著生化科技之進步，這個窘境已經解決，利用同功脢（Isoenzyme）之測定，可以提供特定心肌細胞傷變之證據。然而探血太早（4~6小時）或太晚（3~5天後），或心肌傷變量少，常常無法定量，後來發展TroponinT或I的高精密測定，對診斷參考有重大助益。

　　冠狀動脈血管病從沒有心肌傷變的心絞痛（anginapectoris）到急性心肌梗塞症的診斷（acutemyocardialinfarction），有多樣的表現方式。事實上，心肌缺氧未達心肌傷變的心絞痛，有時也會隨病理生理的轉變、疼痛之次數、強度及對藥物療效反應惡轉，從穩定性心絞痛（stableangina）變成不穩定性心絞痛（unstableangina）。當然，不穩定性心絞痛也可以再次好轉，復原成為穩定性心絞痛，但也可以惡化為急性心肌梗塞症。由於瞬息多變，應有緊急臨床處置的需要，因此在1990年代後主張將不穩定性心絞痛、非ST波段上昇急性心肌梗塞症，和ST波段上昇急性心肌梗塞症歸類為急性冠心症（acutecoronarysyndrome）。

　　從前的認知以為，穩定性心絞痛要轉為不穩定性心絞痛，不穩定性心絞痛再隨病情惡化變成非Q波急性心肌梗塞症，然後非Q波急性心肌梗塞症轉變成為Q波急性心肌梗塞症（或非ST波段上昇型急性心肌梗塞症轉化為ST波段上昇型急性心肌梗塞症）。事實不然。臨床上，非ST波段上昇型急性心肌梗塞症雖然轉化為非Q波急性心肌梗塞症較多，但也有一部份變成Q波急性心肌梗塞症。就預後而言，非Q波急性心肌梗塞症與Q波急性心肌梗塞症不分軒輊。GUSTO-IIb的大宗資料分析顯示，三十日內的死亡率，Q波急性心肌梗塞症比非Q波急性心肌梗塞症高（6.1%vs3.8%）；然而就一年的死亡率而言兩者確實沒有顯著差別（9.6%vs8.8%）[1]。

　　經由多年臨床實務的觀察，ST波段上昇型心肌梗塞（STEMI）的冠心血管粥狀硬化栓塞，是含有豐富纖維素的穩定式紅色血栓將血管部份阻塞，有別於非ST波段上昇型心肌梗塞（NSTEMI）的血栓，後者是具多量血小板的白色血栓。因此ST波段上昇型急性心肌梗塞症需要緊急血栓處置及冠血管再通治療，而非ST波段上昇型急性心肌梗塞症及不穩定性心絞痛，都與脆危性板塊的特殊病理生理狀況有關，要使用抗血小板藥物及開通粥狀硬化板塊阻塞血管的方法。也因有此等冠心病的病理生理認知，才有許多大型臨床試驗出現及實證結論，而各項臨床指引（clinicalguidelines）也就應運而生。

急性冠心症的診斷

　　急性心肌梗塞症的病人臨床上會有心胸疼痛、心電圖異常變化或心肌傷變酵素昇高等症狀的表現。隨心肌傷變厲害程度的不同及部位的相異，以及病人或因老邁、重篤病況、或糖尿病，三者之中，不盡全部表現。從1979年代以來，都依據ISFC/WHO（國際心臟學聯盟及世界衛生組織之合同報告）之定義來診斷急性心肌梗塞症：(1)心肌缺氧之症狀(2)心電圖缺氧變化及(3)心肌傷變酵素之上揚（通常是CK-MB），三者中有兩樣即可診斷。後來出現的血清TroponinI及T因其敏感度及特異度高，因此廣為臨床應用，2000年ESC/ACC（歐洲心臟學會?美國心臟學院）將之納為診斷應用，新的定義為只要CK-MB或者TroponinI、T昇高合併有心肌缺氧症狀及心電圖變化兩者之一，就可診斷急性心肌梗塞症。

　　利用影像技術諸如心臟超音波、同位素如singlephotonemissioncomputedtomography（SPECT）或磁核共振（magneticresonanceimaging,MRI），只要10克心肌梗塞SPECT就可測定；若利用MRI加上gadolinium補強影像，低至1~5克的心肌梗塞也可診斷。精密的診斷科技的進步，涵蓋更小的心肌傷變的病人，包羅更多樣式的冠心病例，急性冠心症之面貌自然迥異從前。

急性冠心症的病理生理機轉

　　病理學家將動脈粥狀硬化（atherosclerosis）的進展分成六個階段，其中又以發炎（inflammation）病變扮演最重要角色。在正常冠狀動脈血管中，如果血流平順（laminarflow），又沒有任何危險因素，單核（monocyte）?巨噬細胞（macrophage）常因一氧化氮（nitricoxide,NO）之作用，而不易附著及穿透血管內膜壁進入內膜；血小板也因血流中的NO及prostacycline（PGI2），不易聚合（aggregation）成為血栓，就是有血栓也因血管內皮細胞上的tissueplasminogenactivator（tPA），可將之自我溶化（autothrombolysis）。

　　一旦血管內皮細胞傷害或老化病變，在冠狀動脈血管血流中的低密度脂蛋白（low-densitylipoprotein）就穿透血管壁進入血管內膜（intima）沈積，此時在血流中的單核?巨噬細胞也藉著在血管內皮細胞上的粘著分子（adhesionmolecule）諸如ICAM-1、VCAM-1或P-selectin，附著內皮細胞，進入血管內膜內。在內膜的單核?巨噬細胞藉機吞噬大量源自LDL氧化而成的氧化性低密度脂蛋白（oxidizedlow-densitylipoprotein,ox-LDL），並在巨噬細胞中形成泡沫細胞（foamcell）。這些細胞可分泌許多細胞素（cytokines）、中間介質（mediators）及自由基（freeradicals），促長內層粥腫（atheroma），加速粥狀硬化病變，這是動脈粥狀硬化最早期的變化。

　　隨著贅生壯大，也就凸出在血管內腔形成脂肪板（fattystreak）。在脂肪板下的泡沫細胞活化T淋巴球及巨噬細胞，更釋放許多影響血管張性的內皮素（endothelin-1）、PGI2及NO。增強血管收縮的內皮素（endothelin），更是關鍵性的細胞素。這些分泌物也可將中層（media）的平滑肌細胞轉型成為增生型細胞，向內膜及中膜層移動，使得血管的粥腫及粥狀硬化更加惡化。

　　包圍粥腫的纖維帽（fibrouscap），由collagen及elastin等組成，受巨噬細胞及T淋巴球的浸潤及破壞，泡沫細胞分泌的細胞間之間質溶化脢素MMP（matrixmetalloproteinase）及組織素（tissuefactors）的作用，粥狀硬化板塊轉成潰瘍狀（ulceration或erosion），也將纖維帽（fibrouscap）變薄，極易破裂，是所謂脆危性硬化板塊（vulnerableplaque）。

　　容易破裂的脆危性硬化板塊含有多量的巨噬細胞及泡沫細胞，也有大量脂肪核塊及薄弱的纖維帽，若血流沖擊破裂，其中含有高凝血素物質流入後，將啟動血栓形成一系列機轉，阻塞血流，這就是所謂粥狀硬化栓塞（atherothrombosis）的病理機轉。脆危性板塊有多種型態，在猝死的病人中，纖維帽破裂者約佔2/3至3/4。

　　在治療上，臨床心臟學勇敢挑戰傳統保守處置，首先針對急性心肌梗塞病人逕行冠血管造影，要算1980年DeWood，在其研究發現2/3以上的急性心肌梗塞症病人有完全的血管栓塞（completethromboticocclusion），使得後來血栓溶解治療（thrombolytictherapy）大為盛行，也使得Gruentzig的經皮冠血管氣球擴張術（percutaneoustranscoronaryballoonangioplasty,PTCA）的發展更加快速。Falk等及Davies等更分別於1983及1985年報告硬化板塊裂紋或破裂以致冠血管栓塞，發生猝死，使得急性心肌梗塞症肇因於冠血管粥狀硬化栓塞成為定論。其後動脈鏡（angioscopy）、血管內磁振影像（intravascularMR）、elastography、thermography等對冠狀動脈血管形態的直接研究，使我們對脆危性粥狀硬化板塊及其腔面上之潰瘍變化，及纖維帽破裂等有更深的瞭解。

急性冠心症險向歸類

　　依據美國心臟學院（AmericanCollegeofCardiology）?美國心臟學會（AmericanHeartAssociation）（ACC/AHA）在2002年頒布的指引，NSTEACS（Non-STElevationAcuteCoronarySyndrome）應先作險向分類（riskstratification），再就其險向度決定採行介入性療法，早期使用aspirin或clopidogrel，使用glycoproteinIIb/IIIainhibitors或進行PCI，爾後使用lowmolecularweightheparin（LMWH）或降低血脂肪藥物。

急性冠心症的處置

　　依Grech等之結論[3]，急性冠心症病人如若伴有ST波段上昇應逕行早期冠血管再通術，可直接經皮冠心血管阻介（primarypercutaneouscoronaryintervention）或施行血栓溶解治療，如若梗塞冠血管未能開通，可於1~2小時內作救助血管再通術（rescueangioplasty）。或血管經再通但卻有殘留嚴重狹窄，可於一週後採行輔助性冠血管再通術[4]（圖3-1、3-2）。

　　再如無ST波段上昇之心電圖變化，依Prasad等之主張[5]，應儘早使用b-blockers及aspirin，同時直截使用低分子量肝素（lowmolecularweightheparin,LMWH）或常用肝素（unfractionatedheparin）注射，在高險向群（TIMIriskscore＞4或GRACEriskofdeath＞4%）則以使用GPIIb/IIIaantagonists，clopidogrel及施行冠血管造影並直接經皮冠心血管阻介或冠心血管蹺道手術（coronaryarterybypassgraftsurgery）。低危險群病人應評估心肌缺氧症狀，可在12小時之後，再查血清指標同位素檢查或磁核共振影像（MRI）。如若惡轉，應視同高險向病人之處置。如若無上列情況，可採行催迫式運動心電圖或同位素檢查後，作險向因素歸類，以為臨床追查之參考（圖4）。

　　非ST上昇型冠心病，最近Gluckman等主張簡化的ABCD處置（表2），很值得臨床引用，簡單、快速很適宜急重症醫學處置。

冠心病的新貌

　　經過臨床家、研究者及大型臨床試驗專家的努力，有關急性冠心症的診斷根據及其定義、及處置方式有很大的改變，所以現在急性冠心症的臨床表現面貌，與從前有很大的不同。有些研究報告指出，相較20年前與現在的急性心肌梗塞症發生率，確實減少了，因為抽煙和高脂血危險因素有較好的控制，但人口老化，糖尿病及肥胖多見，情勢仍未見好轉。若以急性冠心症新的定義採用troponin，應該多增10~14%的病人。

　　早年多見的急性ST波段上昇型心肌梗塞症約佔有45%，近年減為20%，非ST波段上昇型心肌梗塞反而從原有的45%增加為75%。也就是非ST波段上昇的急性冠心症多見，最可能的原因有治療的進步，諸如b-blockers及aspirin的使用、危險因素的改善及妥適地冠心血管再通療法等之廣泛運用，救活了脆危的缺氧心肌有關。特別最近使用ADPreceptorantagonist（Clopidogrel）、LMWH及更加強又積極的血管再通治療，必然會使急性ST波段上昇心肌梗塞症更形減少。

　　依據MinnesotaHeartSurvey在2001年的研究報告[7]，急性心肌梗塞症的發生率減少了10%，心肌梗塞症的再發率也減少了20~30%，急性心肌梗塞症三年的死亡率男女分別降低了31%及41%。美國的國家住院病人1998~2001的資料庫顯示：初次不穩定性心絞痛從1992至2001年，每年有9.5%之減少，全部的不穩定性心絞痛從1996至2001年每年減少7.2%，急性心肌梗塞症從1988至2001年有輕微的增加，或與troponin診斷進步有關，因為整體急性冠心症病人是顯著地減少了。美國以外的國家，依據WHOMONICA的各國資料亦有類似傾向，只是開發的國家最是明顯，瑞典及丹麥在2003年的報告均有急性心肌梗塞症的發生率及死亡率的降低。

　　有關急性冠心症的預後也有所改變，不穩定型心絞痛有5~10%的死亡率，有10~20%的機會發生急性心肌梗塞，但現今已減少了50~70%。過去急性心肌梗塞症之死亡率動輒在20~30%，但在CCP（CooperativeCardiovascularProject）、NRMI（NationalRegistrationMyocardialInfarction）、GRACE（GlobalRegistrationofAcuteCoronaryEvent）、及GUSTOIIb分別報告1990~2000年的住院死亡率為12.8%、9.8%、7.0%及6.1%。非ST波段上昇型急性冠心症的住院死亡率在GUARANTEE（GlobalUnstableAnginaRegistry）、GRACE、及CRUSADE的報告分別為1.0%、6.0%及4.9%，從前與今不堪相比。

急性冠心症的未來

　　未來的急性冠心症還有很多改進的空間，有待大家努力。啟動治療的時間應縮短，機動團隊作緊急馳援，特別佐以資訊連接專家與基層醫療，在病人的現場進行適當的診療，是可行方式。心肌傷變酵素的指標多在心絞痛後2~6小時才可診斷，早期診斷早期治療，不可錯失救治的黃金時間。又未及抵達醫院而死亡病人，也可能是急性冠心症，找到正確診斷及搶到救命的時間，也是當前心臟急症的重要課題。

　　前面提到的各式治療，血栓溶解之治療、GPIIb/IIIa抑制劑及anti-thrombin治療和CABGS或PCI的整合，有待基礎研究及臨床試驗的綜合，找到有高度的療效，而少有腦出血副作用的臨床指引。冠血管再通治療後多見的再灌注心肌傷變的處理，也是有待解決的迫切課題。發展成本效益（cost-benefits）的臨床處置是重要的醫療經濟，也有待臨床家及經濟家的合作解決。

　　從急性心肌梗塞到急性冠心症的病名改變，代表冠心病無論在診斷及治療，使得心肌傷變縮小，心臟功能維護，死亡率降低，併發症減少，冠狀動脈粥狀硬化病的新臨床面貌出現了。在基層第一線，冠心血管完全栓塞後的ST上昇型心肌梗塞，應積極又快速採用血栓溶解治療或直接經皮冠血管阻介療法。冠心血管未完全栓塞的非ST上昇型急性冠心症，應使用heparin或LMWH、aspirin、statin、及b-blocker，並依照危險度歸類，高危險者採GPIIb/IIIa抑制劑或Clopidogrel治療及直接經皮冠血管阻介療法。中低度危險者在病程中，按時作影像及血清標記追蹤評估，以儘早診療。

　　在急性冠心症的致病序轉機制中，多發性的脆危粥狀硬化板塊之認知已取代所謂主禍致病病灶（culpritlesion），有關的早期診斷及早期處置亦是當前臨床的重要課題。又，冠血管的支架處置後，一年內仍舊有高度再阻塞率，隨後病人的冠狀動脈病之發作，都與非支架處置的冠血管快速進展血栓栓塞病變有關。再，冠血管的阻介處置中併發的遠端血栓逐流產生的心肌傷變，現行的保護裝置（protectivedevice）還未臻完善，有待更革命性的發展。

　　從以上的回顧，冠狀動脈血管病的致病序轉機制、冠血管和心肌及心室功能的變化，其臨床表現、血液、心電圖、及診斷分類可如圖譜展示（圖5-1、5-2）。

　　急性冠心症是上世紀許多基礎科學家，臨床家及產業界合作，成功改造的重大危害人類生命的疾病，在新世紀享受成果之餘，只要加勁努力，就可完全掌控急性冠心症之發病、併發症及死亡率。這本「急性冠心症2006－論點與實證」彙整了急性冠心症相關的文獻實證，包括致病之病生理機轉、診斷工具的新進展、危險因子的控制、輔助性心臟影像檢查、經皮冠脈介入治療、藥物治療、併發症之處置、機械性循環輔助、外科治療及預後評估等，希望能夠增加臨床實用之參考，對急性冠心症之診療工作有所助益。

參考文獻

1.Armstrong PW, Fu Y, Chang WC, Topol EJ, et al. Acute coronary syndromes in the GUSTO-IIb trial: prognostic insights and impact of recurrent ischemia. The GISTO-IIb Investigators. Circulation. 1998;98:1860-8.

2.Antman EM, et al. The TIMI Risk for Unstable Angina/Non-ST Elevation MI: a method for prognostication and therapeutic decision making. JAMA 2000;284:835-42.

3.Grech ED, Ramsdale DR. Acute coronary syndrome: unstable angina and non-ST segment elevation myocardial infarction. BMJ. 2003;326:1259-61.

4.Fox KA. Management of acute coronary syndromes: an update. Heart 2004;90:698-706.

5.Pradad A, Mathew V, Holmes DR Jr, Gersh BJ. Current management of non-ST-segment-elevation acute coronary syndrome: reconciling the results of randomized controlled trials. Eur Heart J. 2003;24:1544-53.

6.Gluckman TJ, et al. A simplified approach to the management of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. JAMA 2005;293:349-57.

7.McGovern PG, Jacobs DR Jr, Shahar E, et al. Trends in acute coronary heart disease mortality, morbidity, and medical care from 1985 through 1997: the Minnesota heart survey. Circulation. 2001;104:19-24.