醫療窮人不再有：全民健康保險論文集

二版自序 江東亮 i
逐漸消失中的烏托邦全民健保 楊志良 iii
全民健保成功的特色 吳凱勳 vii
美麗的回憶與期許 蔡勳雄 xi
一版自序 我與全民健保的歲月 江東亮 xv

第一部　向社會發聲
莫忘了故事是這樣開始的—當初許下的心願 3
貫徹政治決心，實施全民健保 9
全民健保，如期開辦較好 15
全民健保實施兩週年感言19
全民健保三歲感言—健保體制改革是為了走更遠的路 23
新世紀，新臺灣，人人健康 27
感情變負擔—談全民健保制度下的三個矛盾 31
健保問題不在財務，在品質 35
健保雙漲？勿忘窮人和醫療品質 39
醫療體系大傾斜，有限資源撐不住 43

第二部　在學術耕耘 45
臺灣醫療財源籌措的問題與對策 47
一九九五年臺灣醫療改革 71
全民健康保險十週年：回顧與展望 91
全民健康保險與健康不平等 105
風險校正—健康保險市場的效率與公平之關鍵 119
美國發展管理式照護的經驗及啟示 135
臺灣醫療保健支出之趨勢分析 171

第三部 對歷史交代 185
全民健康保險構想 187
全民健康保險實施綱領 191
全民健康保險制度規劃報告摘要 195
全民健康保險體制改革芻議 203
全民健康保險政策過程大事紀，1986-1995 209
全民健康保險立法過程大事紀，1989-1994 213

推薦序

逐漸消失中的烏托邦全民健保
　　
　　普及健康照護及國民教育，民眾因而普遍擁有謀生的知能及強健的身體，亦即發展「人力資本」，眾人均能發揮其潛在的能力，而具有照護自己及家人的能力，如此經濟發展及社會安定必然可期。世界銀行即已多次對各國領袖提出忠告（ 例如， 1993 年出版之World Development Report），指出國家資源配置應以發展前述二者為優先。

　　觀察各先進資本主義國家，亦多將健康照護及國民教育採費用依能力負擔，而依需要享用，即「各盡所能，各取所需」。至於衣、食、住、行則基本上採「依財富不同，享受不同」，即依資本主義的方式分配以激勵工作與創新。此種採社會主義方式分配健康照護與基礎教育，以確保「立足點平等」的「修正資本主義」，非但得以緩解資本主義導致的若干重大缺失，更因而阻止共產革命的蔓延。

　　1988年，承蒙當時經建會蔡勳雄處長之邀，籌組全民健保規劃小組，當時雖倍感工作艱鉅，壓力無比沉重，但深知此仍個人一生最重要的機會得以貢獻社會，隨即獲得東亮兄及凱勳兄應允加入，後又有羅紀.教授的加入及由經建會聘哈佛大學蕭慶倫教授為國外顧問。

　　規劃工作千頭萬緒，雖有國內眾多學者的大力協助，承擔不少研究計劃，但最重要的幾項議題，卻要由我們幾位承擔。東亮兄、凱勳兄及我三人，個性差異至大，做事方法不同，對健保規劃常爭的面紅耳赤，大小聲為常事，不甚解的研究助理們還以為這幾個老師經常吵架。然非常幸運的，我們的基本觀念，如前述者完全相同。其餘大要者，有下列數項，陳述如后。

　　首先，吾等觀察實施社會保險的國家，如德國、日本，雖有多個保險人，但為增進社會公平，各保險人均提供被保險人相同的醫療照護，支付與審查也都用同一標準與機構。保險人若因所屬的會員收入高、年紀輕、身體健康，因而費率低且有財務結餘，也多採設立平準基金，以之補助因會員為弱勢族群而財務困難的保險人。因此社會保險的保險人之間，缺乏競爭的空間。有鑑於此，臺灣經過繁複的規劃與溝通，終於將提供醫療的十三種社會保險合併為單一體制成為政策
並付諸實施，使全民獲得相同的健康照護保障。

　　在單一體制下，健保局獨買醫療服務，非但因大量採購，擴大「議價空間」，得以在宏觀面有效控制費用上漲，且比較健保實施前後，發現醫療院所間之競爭反較實施前激烈，效率也有相當的提昇，健保的行政成本也因單一支付制度而下降。臺灣將各社會保險醫療部分合併為單一體制，受到韓國相當高度重視，個人多次接待韓國朝野訪客前來討論此議題，該國也終於在2000年參照臺灣，簡修為單一體制。未來宜維持此單一財務體制，但由醫療提供者自行組成團隊，由民眾自由選擇，依風險校正論人支付個別團隊，即將醫療照護及財務責任結合，更進一步促進有效之競爭。

　　另一項重大議題為保險人的屬性。吾等認為具權責相符的設計為健保永續經營的重要基礎。保險人應由付費者代表組成類似德國疾病基金會的特殊公法人（健保基金會）辦理保險業務，再由此基金會與醫療提供者，協商醫療給付內容與價格，形成買賣雙方相互制衡。而給付內容、價格決定後，所需費用除以投保薪資，即為費率。基金會需負責在財務收支平衡下訂定及收取保險費，政府僅依法負擔相關被保險人的費用，不承擔財務逆差。即政府主要的責任為監督者而非執行者（球員）。然而，當時屬威權時期之末，且民眾是否能「自主管理」及「有效參與」則與民主制度相同，須經相當時間的學習。設立基金會自主管理與公勞保由政府一手主導之運作改變甚大，最後全民健保仍回歸公辦公營。然而公辦公營在今日多元民主開放社會下，就形成民眾要求「健保不能倒，醫療不能少，費用不能漲」，而醫界以支付點值過低，要脅政府，甚至上街頭抗爭，政府夾擠於付費者與提供者之間，承擔一切責任與壓力，動輒得咎，進退兩難。

　　個人認為健保體制為健保改革之首要，若能形成付費者代表組成基金會與提供者團體間之相互制衡協商機制，形成自主管理，則費率調整與支付改革之各項困境必然獲得紓解。

　　臺灣全民健保在短短數年內，達到全民有保，就醫無礙，費用控制，民眾滿意，實屬難得，故美國ABC廣播公司以「烏托邦」稱讚臺灣的健保。健保的實施，其影響至為深遠，若仔細查考，可發現健保尚且改變臺灣的社會文化。健保在實施初期的3至5年，因採擴充的政策，醫療提供者競相招攬病人，一切以病人為尊，因此紅包文化大幅消除，病患權益大幅增進，是一件好事。另一方面，不再因病而貧，或因貧而不能就醫，因此連續劇或言情小說，通常有的因為父或母重病，美麗動人的女主角必須放棄帥哥戀人，屈就有錢的土財主或下海賣身的情節全然消失。民眾免除因病而貧，因貧而不能就醫的恐懼，不但增進社會、心理上的安全感，也改變臺灣的戲劇與文化。

　　如果總結世界各國健康照護體系的經驗，由於醫療的特性，未實施全民健保及提供綜合性醫療給付的國家反而費用上漲甚快更難於控制。（如眾所周知的美國；韓國雖號稱全民健保，給付範圍有限，部分負擔50%以上，近年每人每年醫療費用上漲均在10%以上，1998至1999年且高達37%；中國只有10%的人口納入城鎮職工基本醫療保險，近年人均費用上漲高達24%）。實證發現反而是全民納保；綜合給付；低部分負擔；單一體制及支付制度；基層以私人開業為主；住院以公立或私立自主管理的非營利醫院為主；支付則以「錢跟著病人走」，依照護品質及結果支付給提供者，促進醫療提供者競爭而非保險人的競爭，如加、德、日、荷、臺等國家，在醫療費用控制上，較具成效。回顧臺灣健保的規劃與實施，大致吻合世界各國的總結經驗，頗感安慰。

　　然而烏托邦並不存在。若曾浮現，只是電光火石。健保體系是社會體系的一環，並非獨立存在，社會環境變遷，必也受到影響。全民健保最好的時光似乎已逝。經費不斷短拙，部分負擔不斷上漲，加上口快速老化，支撐健保財務的就業人口逐漸衰減，健保左支右絀。然而更大的挑戰卻是「四不一沒有」。臺灣民眾不婚、不生、不養、不活（自殺年年上升），愈來愈多人覺得沒有前景。政治的紛擾，不同政治意識者相互認為「非我族類」，更大大腐蝕健保最重要的根基──社會連帶責任，即相互扶持，休戚與共，願共同付費以支撐全民健保。

　　老友東亮兄出書，謹以此拙文代序，祝他出書順利成功，但曾為健保初始規劃的一員，則誠摯祈禱最後一段的敘述為個人對健保觀察的重大誤失。

楊志良
亞洲大學講座教授

二版自序

　　全民健保的重要性，無庸置疑。假如沒有全民健保，臺灣每年將有一成以上的家庭，因家人生病而面臨重大醫療財務災難。現在不但全體國民的就醫人權受到保障，而且發生重大醫療財務災難的家庭也低於 3%。

　　除了國人的高滿意度外，臺灣全民健保聞名全球，亦無庸置疑。例如，最近美國公共電視網為了美國總統大選，還特別到臺灣、英國、德國、日本，和瑞士等五國，實地拍攝「Sick Around the World」專輯，提供尚無全民健保的美國選民參考。

　　雖然如此，全民健保卻不是十全十美的制度，有許多挑戰正等著大家去面對。其中，最大的挑戰莫過於：從全民健保的美夢中醒來。回想當年參與全民健保規劃時，有件事讓我十分驚訝，那就是發現： 1974年，加拿大衛生部長Marc Lalonde 發表白皮書「A New Perspective on the Health of Canadians」時，正是加拿大全面實施全民健保後不久。這本白皮書，俗稱 Lalonde 報告，已是公共衛生的經典作品，尤其所提「健康領域 (health field)」的概念，更是膾炙人口。

　　根據Lalonde 報告，健康領域包括四要素，即生物遺傳、環境、生活方式，和醫療照護，且這四要素對國民健康的重要性都一樣。由於當時已開發國家包括加拿大，都以醫療照護為顯學，Lalonde 報告卻將生物遺傳、環境，及生活方式等三要素，提到與醫療照護同等地位，不但有勇氣，而且有遠見。

　　事實上，Marc Lalonde 了不起的地方，就是沒有陶醉在加拿大實施全民健保的成就，反而提出健康領域概念，開啟了世界健康促進運動的大門。因此本世紀初，泛美衛生組織 (PAHO) 特別推崇他為全美洲十二位公共衛生英雄人物之一，可謂實至名歸。

　　Lalonde 故事對我的啟示是，決心走出醫療改革的框框，踏入健康不平等的領域。1994年，我與余玉眉教授共同發表「健康促進：國民健康的新方向」，即象徵開始。以後一路走來，許多醫療改革議題，逐漸擦身而過，但對全民健保與健康不平等的關係，卻始終不能忘情。因此，配合本書再版，第二部增收「全民健康保險與健康不平等」一文。原稿曾發表於2006年北京論壇，結論祇有一句：「我們不但要務實接受全民健保的限制，更應重視大社會環境對健康的影響，才能有效消弭健康不平等」，是為學習心得，尚祈大家不吝指正。

　　最後，謝謝您打開本書，也希望您享受閱讀本書。