生命的關鍵決定：從醫生決定到病人決定的時代

　　以前，醫生說了算。現在，醫生要你自己做選擇。
　　在診間裡，究竟誰才是老大？

　　1975年，美國總統夫人貝蒂．福特（Betty Ford）被施予全身麻醉，躺在手術台上。外科醫師從她的乳房取下一塊組織，做了冷凍切片，事後外科病理醫師證實她罹患了乳癌。

　　醫生認為第一夫人的診斷與治療需要「即刻進行」，也就是在同一天進行切片與乳房切除，不要等麻醉中的第一夫人醒來討論切片的結果。

　　1995年，一位女性病患也被施予全身麻醉，躺在手術台上。開刀前，醫生在看放射照片時以為切除腫瘤不會影響到病患的發聲功能。但是，在患者喉部挨了一刀後，醫生才發現這項手術肯定會讓她失去說話能力。「我不知道她要是知道手術的後果會讓她無法說話，還願不願意挨這一刀？」醫生緊急召來「醫學倫理顧問」，這位外科醫師遇到了一個道德上的難題。

　　1975年，沒有所謂的倫理顧問，任何治療方式都與病人的價值觀無關，醫生更沒有詢問病人意見的必要。

　　1995年，外科醫生不敢貿然進行一項病人可能不會接受的治療方式，而必須緊急召來倫理顧問。

　　正是始於四十年前的「病人賦權革命」，帶來這樣巨大的轉變。

　　在診間裡，不再是「醫生說了算」或是「聽醫生的準沒錯」，這場革命讓病人也成為決定者，讓醫生成為「提供資訊」的角色。隨著醫學科學的進步，一種疾病可能有好幾種不同的治療方式，在新型態醫病關係中，醫生的職責不是告訴病人「該怎麼做」，而是告知病人各種選項的優缺點，讓病人自己做選擇。

　　然而，病人卻沒有因為這場革命而更能做出適合自己的醫療決定。
　　「如果說我才是決定治療方式的人，那麼請問你去讀醫學院做什麼？」
　　「醫生，如果你是我，你會選擇哪一種？」如今，許多病患都有這樣深切的疑惑。

　　●做出醫療決定的責任，到底是在醫生還是病人身上？
　　彼得．尤伯是一名醫師，也是醫院的倫理顧問，他從1970年一起憾動美國醫療界的案例說起，娓娓道來醫病關係數十年來的發展與轉折，並在蛛絲馬跡中發現，一個好的醫療決定，來自醫生與病人均能夠瞭解彼此的感受與想法。

　　●醫生說的都聽不懂，病人又都不敢問
　　然而，有太多溝通障礙存在於醫生與病人之間──醫學專業名詞、數據、無法想像的各種治療方式、無法理解的風險與副作用，全都是造成病患無法選擇、決定的因素。
　
　　●彼得．尤伯分享了他在診間內、病床邊遇到的故事，
　　由此為醫生與病人提出一套改善溝通障礙的方法。透過一連串行為科學研究，尤伯為醫生與病人提出一套排除溝通障礙的工具，讓醫師與病患能「一起」參與醫療決定的決策過程，病人下決定時能有憑有據，醫師的說明可以容易為病人所瞭解。而這一套輔助醫療決策的工具，已在各種實驗中證實對醫病溝通的改善具有極大效果。

　　本書是在面對重大醫療決定時供以依循的指南，讓不知道怎麼跟病人解釋病情的醫生，以及聽不懂醫生在說什麼的病人，能夠彼此成為在醫療決定上的夥伴。

作者簡介

彼得．尤伯（Peter A. Ubel）

　　任職於杜克大學的彼得．尤伯是一名醫生、行為科學家，同時也是享譽國際的作家與研究員。他的書籍著作包括：Pricing Life，You’re Stronger than You Think，以及Free Market Madness。他的文章除了在科學期刊上發表外，也可見於《紐約時報》（New York Times）、《洛杉磯時報》（Los Angeles Times)、《今日心理學》（Psychology Today），和《新英格蘭醫學期刊》（New England Journal of Medicine）等。

譯者簡介

張瓊懿

　　美國德州農工大學（Texas A&M University）醫學生理學博士，曾任健康雜誌、醫療網站專欄作家。譯有《不願面對的真相》等書，並長期擔任《BBC知識Knowledge》、《Lonely Planet 孤獨星球》譯者。

序 誰來當家？


這件事如果發生在多年以前，佛瑞德．福瑞里（Fred Furelli）就不會為了遲遲無法做決定，而坐立不安，因為以前的醫生會幫他做好決定。今晚的他，卻只能躺在床上與心裡的憂慮和困惑纏鬥，無法成眠。泌尿科醫師說他罹患了初期攝護腺癌，可以選擇手術或放射線除去腫瘤，或是，讓他百思不解的，醫生說他也可以什麼都不做，就靜觀其變，視腫瘤的後續發展如何再說。

他一一思忖著這些選項。泌尿科醫生詳盡解釋了手術的細節，但是罹癌消息有如晴天霹靂，他根本沒有心情聽醫生解釋。醫生對放射線治療的解釋不如手術治療詳盡，是因為他比較不建議這個做法嗎？至於第三個選擇，他至今依舊無法明白，一個嚴重到必須以手術切除的腫瘤，怎麼能以一句「追蹤觀察」來輕描淡寫呢？他真的不懂。

於是，福瑞里先生決定來找我。

我是福瑞里先生（這本書裡的患者名字都是匿名）的一般內科醫生，和福瑞里認識已有五年。我看了他的病理報告和泌尿科醫師的評估報告。他的腫瘤很小，而且沒有擴散到攝護腺之外。福瑞里七十出頭了，這個小腫瘤或許可以不礙健康地蟄伏個幾年，因此，泌尿科醫生才會提出追蹤觀察的建議。若採用這個方法，泌尿科醫師會定期驗血，以判斷腫瘤的生長速度是否威脅到患者健康，如果這樣，就得考慮比較積極的治療方式。

不過，並不是每個人都可以安然看待自己的身體裡有個腫瘤正在成長。對某些人來說，「追蹤觀察」做法實在太過消極。（有些醫生索性改稱它為「積極監控」，希望大家的觀點可以因而改變。）然而，積極的治療方式並非全然無害。許多人接受手術治療後，出現性功能障礙或尿失禁的狀況。也就是說，患者很可能在歷經艱辛的治療後，發現自己竟然無法勃起，還得開始穿成人紙尿褲。

我這位病人朋友不知所措。他不想接受痛苦的治療、不想承受副作用，但是，卻又沒辦法神經大條到什麼都不做。因此，他來詢問我的意見。

這也是我提筆寫這本書的動機——把我當時遇到的兩難攤在紙上：究竟該把我的看法告訴他，還是交由他自己去做決定呢？福瑞里先生作為我的病人大概是一九九〇年代中期到末期之間，大約是病人賦權（patient empowerment）革命開始的二十年後。在這項革命之前，醫療決定是單方面的。做決定是醫生的責任，病人只有聽從的份。事實上，自古希臘名醫希波克拉底（Hippocrates）以來，有近兩千年的時間，幾乎都是醫生做決定，一直到一九七〇年代中期，醫學科學露出曙光，才有病人（還有律師，以及一群被稱為倫理學家的新興人類）開始反對這種傳統醫療決定方式，認為醫生做決定時，病人的意見應該也要更積極加入。

我對這項革命非常清楚。我曾經擔任賓州大學（University of Pennsylvania）醫學系助理教授，而且是成立該校生物倫理中心的成員之一。我在大學時期修習哲學，還在醫學訓練過程結束後，到芝加哥大學（University of Chicago）修了生物倫理課。我並不是要炫耀自己的成就，而是要讓大家知道我當時的背景。我是一個新品種醫師，接受過道德革命的洗禮，不容許自己擅自為病人做決定。我不能直接告訴我的病人應該做什麼決定，我只能從旁協助他們做出自己的決定。

在革命前醫者如父的年代，泌尿科醫師會告訴病人他的攝護腺長了東西，必須切除。萬一醫生覺得患者身體太虛弱，不適合動手術，這時，他會隱瞞罹癌事實，然後在患者不知情的情況下繼續進行追蹤。是的，「醫者如父」，醫生和病人過去的關係有如父親和孩子一般，醫生擁有如父親般的權威與知識，他們為病人著想、承受病人的擔憂與責任，就像父親在照顧孩子一樣。出現病人承受不起的壞消息時，醫生會避重就輕，甚至撒個善意的謊，像是謊稱X光片上看到的腫瘤是「X光陰影」或是「感染發炎」之類。那個年代，醫生做決定，病人則是順從。