【推薦序】過度診斷,並不是追求健康的正途
文/楊志良|台灣高齡化政策暨產業發展協會理事長、亞洲大學教授榮譽講座教授,2009至2011年曾任行政院衛生署(現為衛生福利部)署長;台灣大學公共衛生研究所碩士、美國密西根大學公共衛生學院博士
「早期診斷、早期治療」,這則標語人人朗朗上口。
現代人注重健康養生,因此不但各大醫院多設有美輪美奐的健檢部門,單獨設立的健康中心也如雨後春筍般不斷冒出,衛生主管機關也提倡且提供若干免費的健康篩檢,如子宮頸抹片、乳癌、大腸癌、口腔癌、成人健檢等等。這些健康篩檢在統計上確實也顯現早期診斷早期治療的功效,如子宮頸癌、大腸癌等。
但另一方面,凡是做過全身健檢的朋友,健檢報告上多少都有幾個「紅字」的經驗,顯示某些「指標」不在「正常」的範圍內,要做更多的檢查或治療,這些進一步的檢查或治療是否必要,常困擾者民眾(病人)、醫界,甚至衛生主管機關。
健康經濟學(health economics)有三項公認不滅的「定理」。一是醫病之間資訊不對等,就算網路上有關醫療的各項資料多如牛毛,但非專業人員不是看不懂,就是互相矛盾的建議及結論充斥,病患最後還是得聽「專家」的。
第二項「定理」是供應誘導需求,「多建一張病床,就多一個住院病人」(A build bed, is a filled bed),特別是在健保之下,病人基本上不用付費。同樣地,倘若醫師有時間或檢查設備(如X光機、CT、MRI、超音波等)排程有空,醫師對「原本不是那麼必要的病人」給予手術、檢查、住院等等,因為「理論上」可能有「X百萬分之一或XX萬分之一的機會」是重症。
另一項「定理」則是邊際效用(效果)遞減。到目前為止,人免不了一死,愈到後來,更多的醫療,對健康帶來的效果愈少,反而常常是延長「痛苦」的生命。
醫師心中的價值觀是延長生命,但近代的想法若只是延長痛苦的生命,反而是一種錯誤,甚至是不合乎醫德是值得懷疑的。2000年通過的緩和醫療條例,以及2015年12月18日三讀通過、2019年1月6日開始實施的「病人自主權利法」就是針對病人有權選擇「不要延長『痛苦』的生命」。
由於邊際效用遞減,因此2016年美國人每人每年醫療費用是台灣的3.4倍(2018 Taiwan Health and Welfare Report,《中華民國107年版衛生福利年報英文版》,衛生福利部出版),但因全民健保普及效用較佳的醫療,台灣的嬰兒死亡率及孕產婦死亡率遠低於美國。由於上述三項「定理」,必然有很多不必要甚至有害的醫療。
凡是醫療,不論口服或侵入性、放射性或造影,必定有風險,這方面的論文及著作繁多。最近美國約翰霍普金斯大學(Johns Hopkins University)進行有關病人安全的研究,僅在美國一年就有25萬人因醫療失誤而死亡(2016,03, British Medical Journal),比美國死亡原因第三位的心臟病死亡還多。
這本書是由三位美國資深醫療的共同著作,他們從高血壓、糖尿病,到攝護腺癌、乳癌等,發現有不少的過度檢驗及治療,認為應減少診斷。
追求健康,預防疾病並不只靠早期診斷;過度診斷,並不是追求健康的正途。然而,要改變人們(包括病患及醫界)既有的思維困難重重。最好的方法仍然是有一位你可信任,成為朋友,固定就醫的家庭醫師,就像書中的某些案例,醫師是完全站在病人的角度,衡量利弊得失,做出對於病人最佳利益的判斷及執行。
【推薦序】救救正常人
文/吳佳璇|精神科醫師/作家/癌症與失智症病人家屬
2013年,美國精神醫學界大老艾倫・法蘭西斯(Allen Frances)寫了一本名為《救救正常人》(Saving Normal)的書,慷慨指陳精神醫學界不該逾越本分,寬鬆疾病定義,恣意將人生各種情緒起伏貼上疾病標籤,造成精神疾病大流行。
不只是精神醫學,整個醫界都陷入診斷狂熱。就我二十餘年行醫生涯記憶所及,血壓、血糖與血脂的正常值也數度下修,使得精神科診間不時出現愁容滿面的民眾,帶著「滿江紅」的健康檢查報告前來諮詢。
「你的檢查報告比我還正常。」我向舒張壓132、總膽固醇218的病人掛保證,剛退休的她為了這些異常數值失眠好幾晚。
「真的嗎?醫生不擔心紅字喔?」病人將信將疑。
「其實,妳那五個紅字,其中四個幾年前算是正常。」
「蛤!正不正常怎麼會變來變去?」
我告訴病人,這些數字是學者專家開會決定的,一再調降則是為了降低未來罹患某些嚴重疾病的風險。換言之,醫界的主流思想是「早期診斷和治療可以保障延年益壽」,「多多診斷(與多多治療)是提升平均壽命不得不付出的代價」。
「你們真的要考慮病人的心情啦!隨便改個數字,可是會害慘我們這些原本健康的人,變得超沒安全感……」,病人雖繼續抱怨,表情已緩和許多。
除了下修正常值,各種篩檢工具盛行,包含愈來愈夯的基因檢測,也掀起另一波風潮。
根據家族癌症病史與基因檢測結果,好萊塢女星安潔莉娜‧裘莉(Angelina Jolie)為預防乳癌與卵巢癌,分別在2013年和2015年,相繼接除兩側乳房與卵巢,引發熱議。有人盛讚裘莉勇敢面對,也有專家質疑,現階段的基因檢測,究竟是預防醫療,還是過度診斷?當醫療科技還無法做到基因修補或矯正即大肆推廣,是不是另一種醫療浪費?
我曾在多次演講拋出相關議題,有聽眾認為,基因帶原又不必然發病,何必讓自己生活在罹病的陰影下。也有人表示,在基因修補技術未成熟前,不會去做檢測。當然,希望及時掌握各種疾病風險,覺得篩檢多多益善的人,亦所在多有。
無論您是大力擁抱當代醫療科技,或一心想「救救正常人」避免過度診斷,務請繼續閱讀本書,保證收穫滿滿。