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救救正常人:失控的精神醫學
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內容簡介

  每個人有各樣的生活經驗,有各種情緒起伏:壓力、失望、傷痛、挫折。這些都是作為人類會陷入的低潮狀態,不應被當作精神疾病。

  但是,今日數百萬人整天擔心自己生病,也被診斷出精神疾病,還接受許多不必要的治療。在《救救正常人》一書中,法蘭西斯醫生警告,我們把日常生活問題貼上標籤,當成心理疾病,普通人被汙名化,醫療資源因此大量被浪費。其實,我們天生有恢復能力,能自我療癒,千百年來都靠著這種心理能力保持清醒,現在卻把這些責任交給大藥廠,讓它們賺進大筆白花花的鈔票。

  在過度診斷下,正常人都變成精神病人:悲傷就是重鬱症,老年人忘東忘西就是輕度認知障礙,發脾氣就是暴烈性心情失調,貪吃就是狂食症,更別說大部分都有成人注意力缺失症。

  法蘭西斯醫生巧妙地列出幾波精神疾病的熱潮,他強調,如果我們一再把人類正常情況貼上疾病標籤,就等於一點一滴放棄人類的適應性與多樣性,把正常人生變成黑白。《救救正常人》就是要喚醒我們珍視人性的全貌。

  害羞的人就是有社交恐懼症,強暴犯是病人不是罪犯,
  精神疾病被當成商品販賣,藥物濫用早就超過毒品,
  要找個正常人,難上加難。


  DSM 全名為《精神疾病診斷與統計手冊》(The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders),從1958年出版第1版至今,已經到了第5版,收錄的精神病數量也從60種增加到近300種。DSM-4在1994年問世之後,精神醫學界蔚為風潮:注意力不足過動症、兒童期雙極性疾患、自閉症等等都出現。擴大診斷的結果,健康的普通人也成了病患。

  法蘭西斯醫師從語言學、哲學、統計學爬梳「正常」與「不正常」的定義與界線,帶領讀者回溯心理治療的歷史,回顧巫術、希臘時期、中世紀歐洲對精神疾病的處理方式,接著談到十八世紀歐洲精神之發展,最後帶入當代DSM之成形,論述其貢獻、影響與缺失。

  法蘭西斯醫師強調,個體的差異性非常重要,社會的存續,全賴於多樣的人格類型與特質。據此,本書有兩大目標:其一,提醒不需就醫的人免受治療之苦;其二,鼓勵有需要的人尋求協助,積極治療。「救救正常人」與「拯救精神醫學」實為一體兩面。
 

作者介紹

作者簡介

艾倫‧法蘭西斯(Allen Frances)


  艾倫‧法蘭西斯(Allen Frances)醫師為前杜克大學精神醫學病學家,同時也是《精神疾病診斷與統計手冊》第四版編修工作小組的主持人。

譯者簡介

黃思瑜


  台大外文系畢業,英國巴斯大學口筆譯研究所碩士。曾任國際非營利組織總部祕書、自由譯者,現為美商公司專職口譯。譯有《未來一百年大預測》、《只來了一半的末日》等書。
 

目錄

前言

第一部  四面楚歌

第一章  甚麼是正常?什麼是異常?
第二章  從巫醫到心理醫師
第三章  濫診

第二部  精神疾病熱潮有害健康
第四章  過去的熱潮
第五章  現在的熱潮
第六章  未來的熱潮

第三部  回到正常
第七章  不再過度診斷
第八章  當個聰明的病人
第九章  精神醫學的好壞

終章
致謝
注釋

 

前言

  「我可以計算星體的運動,但無法衡量人類的瘋狂。」──牛頓

  有時候在雞尾酒會這種場合,謹守本分反而會惹禍上身。時間是二○○九年五月,美國精神醫學學會(American Psychiatric Association,簡稱APA)在舊金山亞洲藝術博物館舉行年度大會,這場宴會是辦給與會精神科醫生的聚會。禍首則是一起爭議不斷的公共議題――「正常」的本質是什麼?定義正常時,精神醫學扮演的角色是什麼。這個話題引起激辯,我不巧也被捲進去了。

  我只是恰好進城辦事,一點都不想去開會,但可以在宴會上跟老朋友敘敘舊,機會難得。我脫離精神醫學圈將近十年有餘――為了照顧生病的妻子,管教那群無法無天的孫子,讀讀書,賴在海灘上,就提早退休了。在那之前,我在職場上衝勁十足,根本就符合過動的標準。一邊帶領第四版DSM的編撰工作小組,一邊擔任杜克大學精神醫學系系主任,治療許多病人,作研究,寫書又寫論文,好像老是在跟時間賽跑,屢戰屢敗。光是偷偷讀一下《紐約時報》的運動版都感覺像是偷來的禁忌享受。現在能夠好好放鬆,讀讀修昔底德(譯注:Thucydides,古希臘歷史學家,最有名傳世著作為《伯羅奔尼薩戰爭史》),感覺陽光灑在臉上,微風吹拂我稀疏的頭髮,真是好不愜意。我沒有電子郵件信箱,找我的電話不多,除了照顧家人之外,肩頭無事一身輕。

  我只有個迷信――雖然毫無道理,但是我一直堅信均衡法則,也就是最後總會一報還一報。雖然知道並不是這樣――但是迷信是很難破除的。宴會那晚,主掌機率的眾神覺得百般聊賴,決定拿我來找點樂子。他們掐指一算之後嫌我的生活太過無憂無慮,何不如,讓我意外捲入幾場辯論,打亂我的安寧生活?一個小時還沒過完,我就再也無法作壁上觀。這場內戰關乎精神醫學核心,為了要保護正常人不受醫療宰制,遏阻精神醫學過度擴張,我不得不選邊站,打這場幾乎是大勢已去的戰爭。

  為何挑上我?又為何挑在那天晚上?那時有幾位朋友興高采烈地說著他們在DSM第五版籌備過程中的關鍵角色,難掩興奮之色。DSM是《精神疾病診斷與統計手冊》(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders)的縮寫。直至一九八○年,DSM都還是默默無聞、乏人問津的小冊子,實際也該如此。接著第三版DSM一躍出場,這本書非常厚實,迅速成為文化指標,長年蟬聯排行榜冠軍,還被過度吹捧,成了精神醫學的「聖經」。因為界定了正常與精神疾病的分野,DSM具重要社會意義,左右各種會對我們生活會造成巨大衝擊的事務――譬如說誰健康、誰有病;醫療院所該提供何種治療;誰支付醫療費用;誰能獲得殘障補助;誰有資格申請醫療、教育、就職等服務;誰獲得聘任,誰可以領養小孩、開飛機或是有資格買壽險;殺人犯究竟是罪犯或是精神病患;官司的賠償要多少等等,族繁不及備載。

  二十年參與定期編修DSM(包括第三版、第三修訂版、第四版)工作的經歷,讓我清楚這本手冊的缺點,任何隨修改而來風險也讓我戒慎恐懼。另一方面,我的朋友們還是新手,對編寫DSM第五版的任務滿懷熱誠。他們想要加入許多新的精神疾病分類,並放寬現有疾病的診斷規定――他們高估了預期的好處,忽視了缺點。

  我理解他們滿懷抱負,渴望開拓新氣象。回想一九八七年,得知要主持DSM第四版的工作一週之後,我在海灘上漫步了許久,思前想後不符合我的個性,但有許多的事情得想清楚。我忖思著各種革新精神醫學的可能方式,那一小時裡,權力感讓我熱血沸騰。我擔心精神醫學診斷衝過了頭,變得太快――類別太多,確診的病人太多。我想出了三個好點子,提高原本太過寬鬆的疾患診斷標準,終止或剔除不怎麼合理的疾患,用彈性的數字說明人格,取代僵化的名稱。

  到了第二個小時,我開始面對現實,不得不把每個得意的計畫一一戳破。現在回想起來,我領悟到努力解決問題反而會製造新的問題。再者,更重要的是,我發現我(或是其他人)信不過自己跟我偏愛的這些想法,因為毫無依據。任何診斷體系的變更都應該要有科學的支持,以證據為準,不該受我個人或是其他人突發奇想而左右。DSM第四版的編輯方式應該強調制衡,預防個人主觀、專斷、創造疾病。我們要求,新的診斷類別提案應接受科學文獻的檢驗,立意在於關注風險及缺失,要不厭其煩地重新分析資料,進行實地試驗,完全排除風險,或是剔除缺乏科學支持的部分,甚至兩者都做。我當時直覺認為,如此高標準應該能擋下大部分的變動,後來果真如此――最後收到的許多變更提案都沒有足以令人信服的科學數據佐證。神經醫學相關的基礎科學,每天都有讓人興奮的新發現,讓我們更深入了解大腦運作方式,但是沒有任何一項可以應用在診斷病人與治療上。

  我知道我們禁不起第四版DSM出錯,哪怕是小錯也不行。DSM影響力過大,不但危及自身也危及社會,哪怕是再微小的改變也會釀成大禍,現在眼看DSM第五版即將鑄下大錯。這些朋友興高采烈地推動新疾患,總共會創造好幾千萬的新「病患」。我預見DSM第五版的診斷像天羅地網一樣,許多相當正常的人都逃不過,我擔心許多人會接受不必要又有潛在危險副作用的治療。藥廠正磨刀霍霍,盤算著如何施展高明的疾病推銷術,從這些令人垂涎的新目標身上大撈一筆。

  因為有過慘痛的切身經驗,我對風險再了解不過──儘管我們努力控制濫診猖獗,仍然不斷有人濫用第四版DSM,灌水診斷。雖然我們把目標設得謙卑平淡,對方法吹毛求疵,成果嚴謹保守,仍然無從預測或預防三大新的兒童精神疾病──自閉症、過動症與兒童期雙極性疾患──的假疫情。我們眼睜睜看著濫診猖獗,將精神醫學疆域擴張至其能力所及範圍之外。如果連內容謹慎、品質基本上很好的第四版DSM如果都弊大於利了,那麼DSM第五版成書粗糙,不自量力卻野心勃勃想「轉移典範」,又可能會帶來什麼負面影響呢?

  被亂貼標籤的新「病患」跟整個社會都要付出很高的代價,我實在是無法視而不見。就是因為濫診,依賴抗憂鬱劑、抗精神病劑、抗焦慮藥物、安眠藥及止痛藥的人口太多,造成一個愛吞藥的社會,美國成年人中,五位當中就有一位使用至少一種精神問題藥物,二○一○年,百分之十一的成人及百分之二十一的美國女性服用抗憂鬱劑;將近百分之四的孩子都在服用興奮性藥物,百分之四的青少年正在服用抗憂鬱劑;四分之一的安養之家療養者在服用抗精神病藥物。二○○五年至二○○九年期間,加拿大中樞神經興奮劑的使用率增加了百分之三十六,血清素回收抑制劑(SSRI)多了百分之四十四。

  草率的診斷導致舉國藥物濫用,我國有百分之六的民眾有處方藥物成癮問題,比起非法街頭毒品,現在有更多合法處方藥物釀成的緊急送醫事件。如果輕率使用藥廠的產品,製藥公司就跟毒梟一樣危險。給個佐證:二○○五年開始,我國現役部隊中開立的精神病處方藥物成長了八倍之多,十分驚人。共有十一萬士兵現正服用至少一種精神治療藥物,令人難以置信,許多人服用不只一種藥物,每年都有好幾百人因為意外過量服用致死。

  精神科藥物現在是製藥公司的明星金雞母──二○一一年,抗精神病藥物帶來超過一百八十億營收(占所有藥物銷售的百分之六,讓人咋舌);抗憂鬱劑一百一十億,注意力不足過動症(ADHD)將近八十億。抗精神病藥物花費成長三倍,一九八八年至二○○八年抗憂鬱劑藥物使用率將近成長四倍。開處方的醫生也是越俎代庖,八成的處方藥物都是由基層醫療醫師開立,他們沒有受過太多訓練,不知如何正確使用這些藥物,藥廠業務跟觀念錯誤的病人又給他們極大的壓力,更別說看診的時間只有七分鐘,過程匆促,缺乏審核機制。

  另外,醫療資源分配失當、顛倒錯亂:太多正常、健康的「慮病者」接受治療、造成自身傷害,那些真的生病急需治療的人,能獲得的協助卻少之又少。三分之二的重鬱民眾沒有獲得治療,許多受精神分裂症所苦的人下場是被關起來。山雨欲來風滿樓,「正常人」極需脫困,生病的人迫切需要治療。但是DSM第五版似乎反其道而行,納入了新的各種診斷,普通日常生活的焦慮、怪僻、健忘、不健康的飲食習慣都成了精神疾病。隨著精神醫學擴張勢力,許多該看成正常的人被劃入版圖,真正生病的人備受忽視。
 

詳細資料

  • ISBN:9789865727185
  • 叢書系列:左岸社會觀察
  • 規格:平裝 / 352頁 / 15 x 21 x 1.76 cm / 普通級 / 單色印刷 / 初版
  • 出版地:台灣
 

內容連載

第五章  現在的熱潮
 
注意力缺失症爆發
 
早上六點,天色陰沉,陰雨綿綿,我開著車前往機場,我沒辦法把敞篷車的頂蓋蓋上,因為已經壞了好幾個月,我老是忘記修。到達機場後,我並排停車,就走去托運行李,車燈也沒關,收音機還大聲放送著六○、七○、八○年代的黃金老歌。一週後回家,我在車庫裡找不到車子,嚇了一跳。但根本不應該覺得意外,因為我又沒把它停在車庫裡。我忘得一乾二淨,托運了行李之後就一派輕鬆地登機。興味盎然的警衛把所有好同事都找來,痛快地拿我取笑了一番。我相當感謝他們把我的車拖到安全的地方,還幫我把電瓶充飽,也拒絕收取任何費用,畢竟難得遇到這麼糗的人,相當有滿足感。
 
我的祕書譚美也有類似的感受。她的辦公室跟我的辦公室只有三公尺之遙,在這段距離內我也能把文件弄丟。在同一間醫院工作了這麼久,我還是時不時在迷宮般的醫院迷路,回不去辦公室,總會忘記要開會或是跟人有約。我這種神乎其技讓她的生活趣味十足、多采多姿。我的妻子就相當不以為然,不太欣賞這種能力。她毫不留情地說,我總是不注意日常生活的需求與瑣事,這不是有精神疾病需要診斷,而是反映出我的逃避心態。我有點像是生活在某種庇護工場,善良的好友及陌生人都很照顧我,讓我不會發生嚴重意外。
 
我到底是位心不在焉的教授還是有精神疾病呢?我該服用興奮劑嗎?還是就照著老樣子糊里糊塗下去?在以前,雖然我有時荒腔走板,但我是正常的。但是現在不一樣了,注意力缺失症像野火燎原一樣。這個疾病以前只侷限於小比例的兒童身上,從很小的時候,他們就出現非常明顯的問題,一定會身陷某些困境。但沒多久,各式各樣干擾上課的行為就都成了醫療問題。人們開始濫用注意力缺失症,十成的孩子都符合患病標準了。現在每個班上至少都會有一兩位孩子正在服藥。注意力缺失症也成了標準答案,用來解釋成人舉止行為上的各種問題。

會員評鑑

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2016/11/25
【通通都是神經病】

昨天才跟一位個案討論到,台灣民眾對於「精神疾病」、「心理疾病」這些概念多半一知半解。提到精神疾患、精神病,大家可能會立刻想到「就是那種會在捷運上鬼吼鬼叫,在路上裸奔的啦」,或者是被俗稱為「神經病」的那群人。

當代精神醫學主要乃源於西方,很多概念都是「翻譯」而來的。即便在西方,同樣的概念也可能因不同歷史脈絡而有不同的名稱。當一個人心智出現狀況時,可能被稱為mental disorder, psychological disorder, mental illness, metal problem,再複雜一點更可以延續到symptoms, signs等概念之共存現象。這種文字/語意的細膩差異,很難透過翻譯被詮釋,遑論其背後的歷史脈絡,更不是翻譯有辦法精確呈現的。因此,我們現在使用的精神醫學標籤多半是「模糊」的。而模糊的東西便帶有許多空間,大家都會用自已的方式去詮釋,因而造成更多我們不希望的刻板印象與污名化。

事實上這些「標籤」,都是人類思考的產物。為了快速歸納出某一群特定的人,我們創造了很多標籤,不僅僅是精神醫學裡的憂鬱症、躁鬱症、強迫症,甚至神經病、瘋子、有病的人都是標籤的一種。不過有別於內外科醫學,精神醫學的標籤,「人為創造的」成分非常濃厚。不像抽血檢查,血壓、血糖、血脂多少就是多少。以憂鬱為例,是誰規定憂鬱情緒要超過14天而不是15天,16天不行嗎?憂鬱症狀要包含這幾項,而不是另外那幾項?在這本書中,就花了不少篇幅解釋精神醫學中診斷領域的發展與限制,這點我覺得是每一個關心自己心理健康的人都應該了解的。

【臨床心理師的觀點】

在念研究所時便耳聞DSM即將改版的消息。當時我這個菜鳥慌張地問系上楊建銘老師,聽說DSM會大改版,那我們豈不是要重新學過了?我記得老師當時很冷靜的說,不會啊,「因為心理師關心的不只是診斷,而是每一個個體獨特的狀況。」一個人獨特之處,包含他的困擾、壓力、生理、心理以及社會脈絡,只有把這些故事都弄清楚了,心理師才有辦法提供必要的協助。或句話說,心理病理學裡面,診斷只是一小部分;背後的病因與機制的全盤了解,更是這門學問裡面的關鍵。

診斷當然有其重要性,它快速、省力、幫助溝通。不過,診斷也有其不利之處。這本書就提到,診斷把一個人一生中最有趣的故事都忽略了。我們知道這個人有憂鬱症這個診斷,應該服用抗憂鬱劑、接受認知行為治療,但卻很容易忘記,每個憂鬱症患者背後都有其獨特的故事。有時,這些故事可能才是臨床心理師在心理治療時,促使改變發生的原料。

【演化的力量】

貫穿本書的另一個思維是「演化」。根據歷史經驗,老天爺會讓「變異性最多」的物種更有機會生存。地球上的物種非常多,這眾所皆知。但是我們很容易忽視,其實物種之內的差異,可能遠比物種之間的差異更大,像是萬花筒一樣複雜、絢麗而迷人。以人類為例,從身高、膚色、體重、血型等外觀表徵,到內在的個性、智能、情緒穩定度、注意力、決策、判斷等特質,每個人都有所不同。這些「個別差異」就是(老天爺)演化之下的結果。當我們要用這些「個別差異」來論斷一個人是否「正常」時,或許應該記得,以更巨觀的角度來看,所有的「差異」都有其存在的價值;只是在這個時間,這個地點,某些特質較不適應這個環境,同時造成個人或他人的困擾,就值得醫療提供協助。

【當然,診斷還是重要的】

雖說如此,這本書想講的不是「診斷」這件事不重要、應該廢除。而是,制定診斷的專業人士,應該要非常謹慎小心,以免把過多「正常」人,拉近了精神醫學的範圍。這個動作會讓我們每個人與生俱有的自我療癒能力無法出場、有機會展現。當然,對於某些症狀較嚴重的人來說,勇敢的接受診療,也是重要的。本書的另一主軸就是在討論藥廠在精神醫學裡的演變,這部分也非常精彩。不過用藥在台灣並非臨床心理師的業務範圍,小弟就不多予評論。

本書作者文字使用小辣,偶爾嘲諷卻不置於讓人不舒服。在許多重要觀念的解釋上,也非常適合大眾閱讀。雖然翻譯為中文的版本,找到一、兩個錯字。不過整體翻譯之後閱讀起來,並沒有太大的困難;非常推薦對這個主題有興趣的讀者一起來閱讀。

文末,附上幾句我很喜歡的句子給大家參考:

「並非每種失落都需要診斷,也不是每一種問題都有藥可解。生命的困頓艱難,不是靠制式的程序就可以解決。」

「正常取決於脈絡,而非測驗分數。」

「我們只想追求簡單明白,忽視了細緻幽微之處以及個體差異。不同的個體的憂鬱經驗不盡相同,充滿豐富的多元性,但是轉乘制式標準後,許多東西都消失了。」

「大部分的人用名稱思考而不是數字。演化壓力塑造了人類的心靈,我們傾向用簡單的命名描述世界,而不是數字。」...「眾所周知,名稱並不準確,」

「個體在生物、心理及社會各方面都具有韌性,人類構造機能優良,但實在太過複雜,無法時時刻刻都完美無瑕。若有一點小故障就亂貼精神疾病標籤,反而會失去正常。」

「沒有一個電腦工程師能有如此壯志(能力更是不用說)造出(如大腦)這麼複雜的產物,過程中有太多可能出錯的地方,會出錯更是無庸置疑的。不過大自然已經找到了尚稱良好的方法,讓身體發出各種訊號,以隨時補償平衡。」

「恆定性跟時間是絕佳的天然治療師,大部分的人都具有韌性。」

「部落需要維持人力平衡,調配每個人的能力。萬一大家全都是領袖或跟隨者,全是戰士或和平主義者,全是偏執狂或天真好騙的人,都不會是好事。」

伏爾泰:「關於醫療這門藝術,有時候治病的是大自然,醫生的功用則是娛樂病人。」

「我們真的想要伊底帕斯去看心理醫師,哈姆雷特接受短期認知行為治療,李爾王服用抗精神病劑嗎?」
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