他不知道他病了：協助精神障礙者接受治療（20週年紀念版）

推薦序｜實務演練LEAP方法的一些建議  劉震鐘
推薦語｜謝明憲
審閱序｜繞過「病」，直接跟「人」接觸  楊連謙
英文版推薦序｜「使我兒子得以康復」  皮特．厄利       
二十周年紀念版作者序      

概論      

第一部 患者否認自己生病的真相          
第一章 我們並非孤身一人         
第二章 留在賽局中          
第三章 問題的根源——針對病覺缺失症的新研究          

第二部 如何運用「LEAP」提供協助          
第四章 正確與錯誤的方式          
第五章 學習「LEAP」          
第六章 傾聽          
第七章 運用同理心          
第八章 贊同          
第九章 結為夥伴          

第三部 保持警覺與下一步          
第十章 別降低警覺：不太遵從醫囑服藥的問題          
第十一章 藥物治療          
第十二章 非自願治療          
第十三章 如何做這件事          
第十四章 如何撐過非自願治療          
第十五章 驚喜          

第四部 「LEAP」的理論、研究與實用建議          
第十六章 「LEAP」的理論與研究          
第十七章 精神障礙的心理治療？          
第十八章 暴力行為與精神障礙          
第十九章 《精神疾病診斷與統計手冊》第五版和病覺缺失症          
第二十章 亨利          

謝詞          
書中引用文獻          
針對思覺失調症的認知療法進行的研究          
推薦書籍          
建議使用的資源          
對於本書初版的讚譽          
中文版初版作者序一
中文版初版作者序二
中文版初版推薦序一
中文版初版推薦序二
作者簡介         

推薦序

「使我兒子得以康復」
皮特．厄利（Pete Earley），前《華盛頓郵報》（Washington Post）調查報導記者

　　「要是你所愛的人自殺，爸，你會感覺如何？」

　　當我讀大學的兒子麥克問我這個問題，我正急著送他去急診室。那時他由於看到暗藏在汽車保險桿貼紙上的訊息，以致情緒七上八下。抵達醫院之際，我如釋重負，因為那裡的醫師知道該做什麼！

　　四小時過後，醫師終於現身。他問了麥克一些事，並表示他幫不了麥克。因為麥克確信他沒生病，而且還拒絕服用抗精神病藥物。

　　既然醫師不相信麥克本身和他對別人來說都「岌岌可危」，於是我兒子別過臉去，即使他顯然有妄想症。

　　在後續四十八小時中，麥克的代謝功能失調。站在兒女身旁，卻只能眼睜睜看著孩子在心理上，逐步滑落深淵之中，只有為人父母者，才可能真正明白置身此情此景，有多麼痛苦。當然，我試圖插手管這件事。所以我告訴麥克，他的抗精神病藥物會協助他，讓他比較能清楚思考。可是麥克卻對我說，他的思考方式一點差錯都沒有。我試圖向麥克說明他有妄想症，他卻反對我說的話。最後，我乞求他吃藥：「拜託，我求求你，就當作是為了我做這件事吧！」但麥克不願意。「我沒生病。」他只是一再重複這麼說。歷經數小時令人精疲力竭的對話，我要求麥克服藥，否則就離開這間屋子。然而這樣的恐嚇，卻只讓情況變得更糟。由於擔心麥克在街上可能會出事，我打了退堂鼓。隔天早晨，麥克發現我將他的藥摻入早餐穀片，這令他大為光火。

　　四十八小時後，麥克遭警方拘留。起因是早晨他溜到外面，而且由於他覺得髒，就闖入一所住宅，讓自己洗了個泡泡浴。幸好屋主當時出城去了。為了制服麥克，有六名警官出動。後來警方指控麥克犯下兩項重罪。

　　我不確定自己該做什麼，於是聯繫美國最大的民間心理健康機構，也就是「全美精神障礙聯盟」。那裡的一位志工，催我讀阿瑪多博士所寫的《他不知道他病了：協助精神障礙者接受治療》。

　　讀這本書時，我大為驚奇。原來先前我為了協助麥克所做的一切，幾乎全部都做錯了。我的所作所為，其實在在損害麥克與我的關係，而非能使情況平靜下來。麥克說的話我不曾「傾聽」（Listen），面對他的時候，我也沒有「運用同理心」（Empathize），當然更別提我要「贊同」（Agree）他，導致我終究無法與他「結為夥伴」（Partner）。為了教導家長和其他人，協助他們明白該怎麼做，才能與自己所愛，卻患有精神障礙的人可以溝通得更為順暢，阿瑪多博士以上述四個英文詞彙的第一個字母縮寫，創造了「LEAP」（傾聽．同理．贊同．夥伴）這個口訣。在這個口訣背後，蘊含了四項指導原則。與麥克爭吵時，我感到氣餒，不知所措。然而我在阿瑪多博士的書裡，卻找到了一份藍圖，而且它無論對於身為患者父母親友，都顯得簡單易懂，易於遵循。閱讀阿瑪多博士的書，也讓我領悟到我並非孤單一人，因為其他人面臨的處境，與我和麥克遇到的境況完全相同。

　　我發覺阿瑪多博士的建議，來自他擔任臨床心理學家的多年經驗，而且他的學術和專業資歷，都令人印象深刻。過去他不僅曾經在美國哥倫比亞大學任職精神醫學系教授，也曾在「全美精神障礙聯盟」擔任研究中心總部主任，而且還在美國紐約州精神醫學研究中心擔任心理部門主任。除此之外，他曾經任職美國國家廣播公司新聞網顧問，在不計其數的電視新聞節目中露面，媒體也經常引述他說的話。美國國家心理健康研究所、美國退伍軍人管理局，和美國司法部，都曾要求阿瑪多博士提供建言。況且諸如「大學航空炸彈客」希歐多爾．卡辛斯基、伊莉莎白．史馬特綁架案，以及「九一一恐怖攻擊事件」第二十名劫機者穆沙維等備受矚目的案件審判時，阿瑪多博士也都受邀擔任專家證人。

　　阿瑪多博士出身背景中的另一則花絮，也就是他的哥哥亨利患有思覺失調症。於我而言，這件事很重要。因為這表示阿瑪多博士不但具備專業經歷，他的研究也涉及個人利害關係。畢竟他開發「LEAP」的原因之一，就是要協助他自己，讓他能找到更瞭解手足的方式。

　　最後，我兒子麥克遭判處兩年緩刑。在等待判決期間，他循規蹈矩，而且他除了參加治療，也參與團體集會，並服用藥物。然而，當法庭判處麥克刑罰過了幾個月，他的病徵卻又浮上檯面。發覺麥克停止服藥時，我目瞪口呆。儘管我們順利通過了一切，他卻放棄服藥，而且是再度放棄。那時最初湧上我心頭的衝動，是想要單刀直入問他：「你怎麼能又這麼做呢？你什麼教訓都沒學到嗎？」不過，我太太卻使我想起阿瑪多博士的書，因為她用了「LEAP」，使她能設計出一項協議，麥克很快就恢復服藥，並重新接受治療。

　　在這本書的新版中，阿瑪多博士翻新了他這本具有開創性的著作。他說明患者「沒有意識到」自己有精神障礙，是由疾病所引發的症狀，而非患者本人所做的決定。有鑑於美國「健康保險便利和責任法案」非但經常妨礙患者親人瞭解患者病況，也屢屢阻止他們參與治療，使得患者家屬和醫師之間，因而產生難以跨越的鴻溝。阿瑪多博士針對應如何弭平這些隔閡，提出了實用意見。他在書裡概述美國各州監管法，也簡明地解釋法律系統的錯綜複雜。自從阿瑪多博士出版第一本書以來，他不僅發表超過三百場演講，還帶領過數百場的「LEAP」工作坊。阿瑪多博士從這些聚會中汲取資料，將它們都加進這個版本裡，而且其中還包括他所撰寫的示範講稿，是他為大家面對患者時，建議使用和不建議用的特定說法。能參考這些段落，宛如阿瑪多博士置身你臀部口袋，讓你能穩操勝算。

　　儘管每位精神障礙者的需求都獨一無二，但無論每位患者特有的問題是什麼，阿瑪多博士所傳授的基礎，都能協助讀者改進溝通技巧，並協助大家發展信任關係，舒緩自己和對方相互爭鬥的情景，扭轉為彼此攜手合作的局面。

　　某天晚上，阿瑪多博士在簽書時，一位雙手空空如也的男子走近博士。他向阿瑪多博士解釋說，他那本已經翻爛的書留在家裡，不過他還是前來排隊。據他所述，他這麼做的原因，是阿瑪多博士「使我兒子得以康復」，所以他想握握博士的手。

　　我對此心有戚戚焉。

二十周年紀念版序

從親身經驗開始，找到幫助人的方法
哈維亞．阿瑪多

　　當初我動筆寫這本小書，只是由於我樂意為此付出。如今這本小書對患者家屬、醫師、護理人員、治療師、刑事司法專業人員，和政策制定者的影響，卻持續增長。這本書先前已經譯為法文、西班牙文、匈牙利文、中文、阿拉伯文、捷克－斯洛伐克文、波蘭文、日文、瑞典文，和世界各地的其他語言。現在我修訂這本書，並非由於它暢銷，而是為了早先版本中的缺失。畢竟曾經有無數讀者，都要求我針對他們如何在各自面對的特定情境中運用「LEAP」，能夠給予更多指引，尤其是在「如何結為夥伴」這方面。

　　為了滿足這項要求，藉以引導大家，我和兩位共同創辦人一起建立了「LEAP實踐研究基金會」。這個非營利公共慈善機構，不但已經訓練數以千計的使用者，讓他們都能運用「LEAP」，而且它還進一步培訓教練，所以目前在全美各地，已經能找到數百名「LEAP」教練。

　　這本書需要修訂版，還有一個理由，也就是在充實「LEAP」相關章節，好讓讀者能更迅速地與患者結為夥伴之外，患者家屬應如何實地運用「LEAP」，也是這本書需要表達的部分。

　　畢竟有愈來愈多的專業人士和患者家屬，都為了與深陷成癮苦海的人打交道，而同時運用這本書和「LEAP」。由於這個趨勢存在多年，我對此不足為奇，況且我聽聞「LEAP」如何緩解成癮的故事，至今已經有二十年。除此之外，「LEAP」有部分基礎，建立在所謂的「動機式晤談法」上，而這種方式對於成癮的效用，先前已經有充分研究。所以你會在接下來的章節裡，發現內容比較直接強調成癮、患者沒有意識到自己成癮，以及大家應如何運用「LEAP」，來協助某位成癮者接受治療。

　　當面直接指出患者否認自己生病，是我與生俱來的本能，而我初次得知自己這項本能，會如何引發災難，距今已經有將近四十年（那是一九八一年的事）。當時我罹患思覺失調症的哥哥首度住院治療，才剛回到家。儘管先前醫師開給他的藥，令他回到我所知的現實世界中，然而，他回到家還不到一天，我就在垃圾桶裡發現他的藥。可想而知，我詢問他何以把藥扔掉。

　　「現在我沒事了，不需要再服藥。」他向我解釋。由於這和院方對他的耳提面命背道而馳，我為此特別提醒他。
　　「但醫生說，你可能終生都得服用這種藥。你不能中斷服藥！」
　　「醫生沒這麼說。」
　　「當然，他說了！那次家人會面我在場，你記得嗎？」
　　「不，他說我在醫院時，才需要服藥。」
　　「那麼，為什麼醫生給你藥，讓你帶回家？」我和他爭辯，試圖證明他錯了。
　　「那只是以防萬一我又發病。可是我現在好了。」
　　「不，醫生說的不是這樣。」
　　「沒有錯，醫生是這麼說的。」
　　「為什麼你這麼固執？你知道我是對的！」我說道。
　　「這是我的事。你別管我。」
　　「既然你病了，這就成了所有人的事。況且我會擔心。」
　　「你不必擔心我。我很好。」
　　「你現在很好，不過要是你沒持續服藥，你就會不好。」
　　「醫生沒這麼說！」
　　「這樣的話，我們打電話給醫生，我會證明這件事！」
　　「我不要談這個！別打擾我！」他這麼說，並一走了之。

　　對於我嘗試提出的每項「實情」，亨利都藉由更多的否認來加以反駁，而每一回合的對話，也讓我們兩人都愈來愈生氣。

　　我認為他固執又不成熟。我為了證明他有錯，而指責他威脅他，不但令他發怒，也使他設法袒護自己。我當面直接指出他否認自己生病，可是這種本能反應在這種情況下，非但完全無效，還讓事情變得更糟。於是我們倆陷入更多面質與更多否認形成的輪迴之中（我稱之為「否認之舞」），而這種輪迴，也迫使我們兩人的關係變得更加疏遠。事情到了最後，總是他會火冒三丈地走開。隨後他的病情復發，接著則以回到醫院作結。

　　我先是由於我哥哥，後來又因為那些與我合作的患者而邂逅的解決之道，正是我在這本新書中與你分享的解答。針對患者否認自己生病的問題，以及書裡提供的七項「LEAP」工具，我至今已經發表的演講和舉行的工作坊已經破千，而且全美各地、法國、比利時、澳洲、紐西蘭、匈牙利、克羅埃西亞、英國、葡萄牙、土耳其、海灣阿拉伯國家共同體和西班牙的許多城市，也都曾經舉行過「LEAP」研討會。

　　現在，隨著「LEAP」非營利基金會的創立，我希望能將「LEAP」帶給全美各地的家庭、心理健康從業人員，以及刑事司法專業人員。

　　我在此停筆。請容我在最後，再度引用我為這本書在2000年初版時所寫的序文內容：「先前（對於病識感薄弱的研究）那場演講結束後，聽眾在講台上包圍我幾乎有兩個小時。他們除了談到自己需要勸告的家屬，也談到希望自己能更深入瞭解自己所愛的人，何以拒絕接受協助的原因。這些人期盼自己能學到更多，也渴望能與明白自身挫折的人談談，都讓我從中獲得啟發。他們之中有許多人，目前都尚未觸及我如此熟悉的科學進展，而這些人，卻可能是從當前所知受益最深的人。領悟到這一點，令我深有所感——這就是我寫這本書的理由。」

審閱序

繞過「病」，直接跟「人」接觸
楊連謙（台北市立聯合醫院一般精神科主治醫師）

　　就在他，你的親人，開始不對勁、生病的時候，你決定，其實更確切地說是你就自然而然地變成照顧者，因為你愛他，對他有責任。從此，你就投入一段照顧的關係旅程，這對你和他的一生都影響重大；成功的話會是雙贏。

　　他不知道他病了。但是，他會隱約覺得有些地方出錯了，他的人生走到岔路上。關心他的你，也能很顯然的看到，他的狀況變糟了，人際關係、學業、工作、感情……幾年過去，他也會看到自己落後同儕。其實你，最少是一開始，也很難想到是他病了。

　　雖然，「病」將你們緊緊地連在一起，不要忘了，「病」和「藥」不是你們之間的唯一連結；他是生了病的「人」，要他承認自己生了病、必須吃藥，只是關係裡的一小部分，甚至要先加以擱置才能跟他建立好關係，以免關係被「病」破壞了。

　　本書作者阿瑪多博士提出LEAP，即傾聽、同理心、贊同、結伴四個要點，從照顧關係著眼，你就可以看到其內在的連結。要繞過「病」直接跟「人」接觸，你須先放下自己急切要他順從你的心、放下你的擔心，而「知道他病了」讓你比較能不去責怪他；「擱置爭議」看到他「人」的部分，才能做到「跟他談」、「讓他說出」，以及「去了解他」，他所遭受疾病折磨、人生受挫的心情；這一連串的分解動作就包括了「傾聽」、「同理心」，然後，順著他想要「趨吉避凶、去苦得樂」重回正常人生的心，你就能跟他「求同存異」取得一致的方向、一起合作去達成他所想要達成的目標，這就是「贊同」和「結伴」。

　　在你和他「結伴」而行的歷程裡，「陪伴」他、跟他「保持接觸」、「維續關係」是重要原則。不是要你勾勾纏、事事管（他也需要自主空間），而是讓他知道你「在」，他需要你時，能如何找到你。協助他更有自主性，負起自己的責任是這照顧關係的主要方向。事後能夠跟他討論（不論是成功或失敗的經驗），是達成這方向、幫助他成長很重要的動作，例如：當他不吃藥發病了、當他吃了藥感覺較好了、當他成功地做到不理會幻聽的命令、當他終於踏出家門、當他少洗了一次手……

　　心理治療能否治癒思覺失調症的症狀，如聽幻覺、妄想？能否治癒躁症？我認為：一、心理治療能增強因應症狀的能力：心理治療能增強他辨識自己陷入負面情緒、症狀的能力、作出適切的因應，包括專注於手頭上的工作（聽幻覺就較不會出現）、轉移注意力、深呼吸、肌肉放鬆、離開現場、求助於你、藥物或他人；二、心理治療能減少發病的源頭因素：心理治療有助於患者跟他人和環境維持更好的關係，減少生活壓力，避免症狀或疾病復發。

　　強制送醫、住院治療在我們國家精神衛生法有明確規範（目前法律正在重新修訂，近期會通過最新版本）。在患者有自傷、傷人之虞時，你可報警，警察無法判斷是否符合嚴重精神病患強制送醫時，會啟動精神「緊急醫療」，由一位專科醫師決定是否將病人強制送到急診。在急診會由兩位專科醫師決定是否強制鑑定，之後經審查會通過才能強制住院。患者不服可以提出提審，法院會進行裁判是否繼續強制住院治療。

　　你將他強制送醫會破壞關係，還是轉機？這要看他怎麼看這件事，也考驗你維持關係的態度作法。他外顯的憤怒，其實常來自被拋棄的內在恐懼，你的持續接觸和善意是化解的良藥。不要忘了，他在現實生活中，常是弱勢依賴的一方。在病房患者對於因故被約束在保護室，生氣、不滿的固然有，但經事後討論，往往就能了解為什麼會被約束，後來許多患者甚至會喜歡被約束、保護。類似的，也不乏患者在症狀緩解後感激照顧者當時將他強制送醫。

　　在這照顧的路上，你並不孤單，社會上有各種資源網路伙伴陪你一起走。在醫療方面你可找到願意跟你共同照顧他的醫師，你漸漸會知道所謂重大傷病卡、身心障礙殘障手冊、康復之家和能夠較長期住院的醫院；在社會資源方面有社會服務福利中心的社工、健康中心精神衛生護理師、脆弱家庭、長照資源等和你協力照顧他；緊急時你可報警，啟動緊急醫療，若有家庭暴力發生也可通報家暴中心將有警力及社工協助你；你也可以參加由照顧者組成的康復之友協會，分享經驗、相互支持，以前他們催生了精神衛生法，近年他們倡議信託；精神復健資源方面，除了醫院之外，也有很多社區的工作坊、小作坊、會所等單位有助於讓患者症狀穩定、有生活重心，也會提供職業訓練，以及就業服務員輔導患者庇護就業。